Hipotensión

Descripción General

Definición

La hipotensión se define como una presión arterial por debajo de 90/60 mm Hg. Si la presión arterial disminuye lo suficiente, se puede desarrollar un shock. El shock se define comúnmente como la falla potencialmente mortal del suministro adecuado de oxígeno a los tejidos y puede deberse a la disminución de la perfusión sanguínea de órganos vitales (e.g., cerebro, corazón, riñones, pulmones).

Etiología

• Cardiovascular:
  • Hipovolemia:
    • Causa más común
    • Hemorragia (e.g., hemorragia gastrointestinal aguda, hemorragia vaginal, epistaxis, etc.)
    • Deshidratación
  • Deterioro del gasto cardíaco:
    • Infarto de miocardio
    • Insuficiencia cardíaca
    • Estenosis aórtica
    • Arritmias
    • Pericarditis constrictiva, derrame pericárdico o taponamiento cardíaco
    • Disección aórtica
• Infecciosa:
  • Sepsis o shock séptico
  • Síndrome de shock tóxico estafilocócico
• Neurológica:
  • Central:
    • Atrofia multisistémica
    • Enfermedad de Parkinson
    • Múltiples accidentes cerebrovasculares
    • Tabes dorsal
    • Mielitis transversa
  • Periférica:
    • Amiloidosis
    • Neuropatía diabética, alcohólica o nutricional
    • Disautonomía familiar (síndrome de Riley-Day)
    • Síndrome de Guillain-Barré
    • Síndromes paraneoplásicos
    • Insuficiencia autónoma pura
    • Simpatectomía quirúrgica
• Endocrina:
  • Insuficiencia suprarrenal
  • Hiperaldosteronismo
• Inducida por medicamentos:
  • Antihipertensivos (especialmente alfa y betabloqueadores, agentes de acción central)
  • Antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
  • Teofilina
• Diversas:
  • Anafilaxia causada por medicamentos, alimentos y mordeduras de artrópodos o animales
  • Embarazo (fisiológico)
  • Hipo o hipertermia
  • Embolia gaseosa
  • Neumotórax
  • Hipotensión intradiálisis
  • Hipotensión postprandial
  • Hipotensión ortostática: una caída de al menos 20 mm Hg en la presión arterial sistólica o de al menos 10 mm Hg en la presión diastólica dentro de los 2–5 minutos de bipedestación
  • Síndrome de taquicardia ortostática postural: intolerancia ortostática crónica definida por una frecuencia cardíaca ≥ 120/min o un aumento de ≥ 30/min cuando el paciente se pone de pie

Fisiopatología y Presentación Clínica

Fisiopatología

• En el caso de la hipovolemia, se producen cambios compensatorios como respuesta a la disminución del volumen intravascular:
  • Activación del SRAA → retención de líquidos y vasoconstricción
  • Activación del sistema nervioso simpático → vasoconstricción y aumento de la frecuencia cardíaca/contractilidad
  • Activación de receptores B1 → liberación de renina
  • Aumento de la liberación de hormona antidiurética → retención de agua libre y aumento del volumen intravascular
  • Cuando estos mecanismos compensatorios no logran mantener la presión arterial normal, la hipotensión produce manifestaciones clínicas.
• En el caso del shock séptico y la anafilaxia, la hipotensión se produce por una mayor liberación de citoquinas que producen vasodilatación → disminución de la resistencia vascular periférica → disminución de la presión arterial
  • La inflamación masiva y la liberación de citocinas también provocan la contracción de las células endoteliales → fuga de volumen intravascular hacia el intersticio (“3er espacio”) → menor volumen intravascular circulante → hipotensión
• La insuficiencia cardíaca y el infarto de miocardio causan hipotensión debido a la disminución del gasto cardíaco → menor volumen intravascular circulante → hipotensión
• Los medicamentos pueden causar hipotensión por:
  • Disminución de la resistencia vascular periférica (e.g., alfabloqueadores)
  • Causar depleción de volumen (e.g., diuréticos tiazídicos)
• El daño al sistema nervioso también puede causar hipotensión al disminuir la resistencia vascular sistémica debido a la pérdida de eferencia simpática y/o control central de la regulación de la presión arterial.
• La hipotensión es común en el embarazo debido a:
  • Cambios hormonales
  • Compresión de la vena cava inferior por el útero grávido (disminuye el retorno venoso y el gasto cardíaco)

Presentación clínica

• Aturdimiento o mareo
• Síncope (pérdida temporal de la conciencia)
• Náuseas
• Fatiga
• Diaforesis (sudoración excesiva) o piel húmeda
• Confusión
• Visión borrosa

Diagnóstico

Evaluación de urgencia/emergencia

Antecedentes:

• Hemorragia
• Traumatismo
• Medicamentos
• Dolor torácico
• Mordeduras de insectos o animales
• Dificultad respiratoria
• Embarazo o posible embarazo
• Otros antecedentes relacionados con la presentación

Examen físico:

• Si está en estado de shock, evaluar las vías respiratorias, la respiración y la circulación (ABC, por sus siglas en inglés)
• Presión arterial < 90/60 mm Hg
• Estado mental
• Turgencia de la piel
• Examen cardíaco

Pruebas de laboratorio:

• Hemograma
• Panel metabólico completo: glucosa, electrolitos, nitrógeno ureico en sangre (BUN, por sus siglas en inglés)/creatinina
• Análisis de orina
• Hemocultivos y urocultivos
• Enzimas cardíacas

Pruebas adicionales:

• ECG
• Imagenología del órgano/región sospechosa (e.g., cerebro, abdomen, riñones)
• Endoscopia o colonoscopia si se sospecha hemorragia gastrointestinal

Evaluación ambulatoria/no urgente

• Toma detallada de los antecedentes
• Examen físico pertinente
• Pruebas de laboratorio según se requieran
• Pruebas adicionales según sea necesario/de acuerdo a la sospecha clínica:
  • Prueba de estrés y/o ultrasonido cardíaco si los antecedentes son compatibles con una posible causa cardíaca
  • Monitor Holter si los síntomas son intermitentes o si los antecedentes son compatibles con una posible arritmia
  • Imagenología según sea pertinente a los antecedentes
  • Prueba de mesa basculante para el diagnóstico de hipotensión ortostática
• Referencia al cardiólogo, neurólogo, gastroenterólogo u otros especialistas, según corresponda

Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento de la hipotensión es revertir la etiología. Por lo tanto, es muy importante identificar y tratar la causa de manera adecuada, ya sea médica o quirúrgicamente.

Tratamiento de causas específicas

Tratamiento médico

Relevancia Clínica

Las siguientes afecciones son las causas más comunes de hipotensión:

• Insuficiencia cardíaca: la incapacidad del corazón para suministrar al cuerpo un gasto cardíaco normal para satisfacer sus necesidades metabólicas y proporcionar suficiente oxigenación a los órganos. El ultrasonido cardíaco puede confirmar el diagnóstico y dar información sobre la fracción de eyección. El tratamiento está dirigido a eliminar el exceso de líquido y disminuir la demanda de oxígeno del corazón.
• Taquiarritmias: un ritmo en el que la frecuencia cardíaca supera los 100/min, lo que puede provocar una mala perfusión. Puede ser fisiológico, sin síntomas o cambios hemodinámicos, o patológico, lo que resulta en inestabilidad hemodinámica y posiblemente relacionado con anomalías cardíacas intrínsecas, enfermedades sistémicas o toxicidad por medicamentos.
• Bradiarritmias: un ritmo en el que la frecuencia cardíaca es < 60/min. Puede ser fisiológico, sin síntomas ni cambios hemodinámicos, o patológico, lo que resulta en un gasto cardíaco reducido e inestabilidad hemodinámica. Puede presentarse como síncope, mareo o disnea.
• Sepsis: una disfunción orgánica, resultante de una respuesta sistémica desregulada del huésped a la infección. La etiología es principalmente bacteriana y la neumonía es la fuente más comúnmente conocida. Los pacientes suelen presentar fiebre, taquicardia, taquipnea, hipotensión y/o alteración de la conciencia.
• Insuficiencia suprarrenal: producción inadecuada de hormonas adrenocorticales (glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos suprarrenales). La afección puede ser primaria o secundaria. La insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) está relacionada con la enfermedad de la propia glándula; la causa más común es la adrenalitis autoinmune. La insuficiencia suprarrenal secundaria ocurre debido a la disminución de la producción de hormona adrenocorticotropa (ACTH, por sus siglas en inglés), ya sea por una terapia prolongada con glucocorticoides o por una enfermedad en la hipófisis o el hipotálamo.
• Hipotermia: exposición prolongada o intensa al frío que provoca vasoconstricción periférica cuando la temperatura corporal media desciende por debajo de los 34°C (93,2°F). Puede producirse hipotensión cuando fallan los mecanismos compensatorios.
• Golpe de calor: una enfermedad caracterizada por una temperatura corporal central superior a 40°C (104°F) acompañada de síntomas neurológicos que incluyen ataxia, convulsiones y/o delirium. Generalmente, debido a la incapacidad del cuerpo para regular su temperatura cuando se enfrenta a una carga de calor elevada, lo que provoca vasodilatación periférica y la hipotensión resultante.
• Deshidratación: se refiere a la pérdida de volumen de agua en el cuerpo. La deshidratación puede ser causada por pérdidas gastrointestinales (e.g., diarrea), pérdidas renales (e.g., diuréticos), hemorragia, ingesta deficiente de sodio y/o 3er espacio. El cuerpo también pierde líquido a través de procesos fisiológicos normales que incluyen la respiración, la micción y la sudoración. La deshidratación ocurre cuando la pérdida de líquidos del cuerpo excede la ingesta de líquidos.
• Infarto de miocardio: isquemia del tejido miocárdico debida a una obstrucción completa o constricción drástica de las arterias coronarias. Esta afección generalmente va acompañada de un aumento de las enzimas cardíacas, cambios típicos en el ECG y dolor torácico. La disminución subsiguiente del gasto cardíaco a menudo produce hipotensión.