Hipoplasia Pulmonar

Descripción General

Definición

La hipoplasia pulmonar es el desarrollo insuficiente o defectuoso de uno o ambos pulmones, lo que da lugar a un parénquima pulmonar subdesarrollado o no desarrollado con una disminución de los alvéolos y de las ramas de las vías respiratorias.

• Clasificado como:
  • Tipo I (agenesia): ausencia completa de parénquima pulmonar, bronquios y vasos
  • Tipo II (aplasia): ausencia total de parénquima pulmonar con bronquios rudimentarios
  • Tipo III (hipoplasia): cierto grado de desarrollo del parénquima pulmonar con un número reducido de vías respiratorias y alvéolos
• La gravedad depende de la causa subyacente y del momento en que se produce en relación con el desarrollo pulmonar del feto.
• Puede ser unilateral o bilateral

Epidemiología

• Condición rara en general, con una alta tasa de mortalidad neonatal y morbilidad crónica para los supervivientes
• Se desconoce la incidencia exacta, pero se estima que es de 1,4 por cada 1 000 nacimientos.
• Mortalidad y grado de morbilidad relacionados con la edad gestacional en la que se genera:
  • A menudo letal
  • Tasa de mortalidad del 47% en los 1os 60 días de vida de los bebés afectados nacidos vivos
  • Síntomas respiratorios de leves a graves para los niños que sobreviven al periodo neonatal inmediato
  • Puede ser una causa de síntomas respiratorios más leves y crónicos, a veces descubiertos más tarde, incluso en la adultez

Etiología

• Deterioro del desarrollo pulmonar, especialmente antes de las 22 semanas de edad gestacional
• Las causas son múltiples:
  • Genéticas
  • Ambientales
  • Maternas
  • Nutricionales
• Hipoplasia primaria:
  • Rara y mortal (e.g., displasia acinar congénita)
  • No se conoce bien, pero se cree que se debe a mutaciones genéticas en los factores de crecimiento y transcripción, que son clave para el desarrollo pulmonar
• Hipoplasia secundaria:
  • La mayoría de los casos
  • Debido a otras anomalías del desarrollo fetal
  • Condiciones que conducen a la reducción del espacio de la cavidad torácica durante el desarrollo del feto:
    • Hernia diafragmática congénita
    • Hidrops fetal (derrame pleural)
    • Masa mediastinal
    • Malformaciones adenomatosas quísticas congénitas (ahora denominadas malformaciones pulmonares congénitas de las vías respiratorias).
    • Tumores abdominales
    • Anomalías esqueléticas (distrofia torácica o síndrome de Jeune, displasia esquelética, tumores de la pared torácica)
  • Condiciones asociadas al oligohidramnios antes de la semana 28 de gestación:
    • Agenesia renal
    • Lesiones obstructivas del tracto de salida de la orina
    • Rotura de membranas prolongada y prematura
    • Riñones quísticos bilaterales
  • Trastornos de la respiración:
    • Anomalía del nervio frénico
    • Trastornos neuromusculares o del SNC
  • Anomalías cromosómicas:
    • Trisomía 21 (síndrome de Down)
    • Trisomía 13 (síndrome de Patau)
    • Trisomía 18 (síndrome de Edwards)
  • Cardiopatía congénita con alteración del flujo sanguíneo pulmonar:
    • Tetralogía de Fallot
    • Hipoplasia de la arteria pulmonar
    • Corazón derecho hipoplásico

Fisiopatología

Desarrollo pulmonar del feto

• 4ta semana de gestación:
  • El surco laringotraqueal se forma a partir de la pared de la faringe primitiva → el surco se alarga, con el extremo distal bifurcándose en yemas traqueales y luego en yemas bronquiales
  • El proceso de elongación y ramificación de las yemas continúa como vías aéreas conductoras hasta las 16 semanas de gestación.
• Desde las 16 semanas hasta el nacimiento, se desarrolla el sistema de intercambio gaseoso (acinos):
  • 16–26 semanas: etapa canalicular
  • 26–40 semanas: fase de saco terminal
• El desarrollo normal del pulmón fetal depende de:
  • Espacio normal de la cavidad torácica
  • Fuerzas mecánicas que requieren un líquido amniótico adecuado:
    • Contracción espontánea de las vías respiratorias en desarrollo
    • Movimientos respiratorios fetales

Desarrollo pulmonar fetal anormal

Los múltiples aspectos de la alteración del crecimiento pulmonar fetal pueden conducir a la hipoplasia.

• Oligohidramnios:
  • Falta de líquido amniótico → falta de distensibilidad pulmonar y de ramificaciones arteriales → disminución de la superficie de intercambio gaseoso
  • Puede ser secundario a:
    • Rotura prematura de membranas en edad gestacional temprana
    • Disgenesia o agenesia renal (a las 16 semanas de edad gestacional, la orina del feto se convierte en la principal fuente de líquido amniótico)
  • La secuencia de Potter, o síndrome de Potter (término histórico), engloba las características resultantes del oligohidramnios y que provocan una compresión mecánica:
    • Hipoplasia pulmonar
    • Deformidades de las extremidades
    • Facies de alfarero (nariz achatada, mentón hundido, pliegues epicánticos, orejas de implantación baja)
• Espacio torácico reducido:
  • Lesiones intratorácicas:
    • Malformaciones pulmonares congénitas de las vías respiratorias
    • Derrame pleural
  • Lesiones extratorácicas:
    • Hernia diafragmática congénita
    • Ascitis
    • Eventración del diafragma
• Alteración de la respiración fetal, importante para la maduración pulmonar:
  • Neuromuscular:
    • Atrofia muscular espinal
    • Distrofia miotónica congénita
  • Restrictivo:
    • Distrofia torácica congénita
    • Síndrome de costillas cortas-polidactilia
  • Alteración del tronco cerebral de los patrones respiratorios normales

Presentación Clínica

Antenatal

• Disminución de los movimientos fetales durante el embarazo
• Oligohidramnios
• Detección por ultrasonido de malformaciones o masas anatómicas
• Detección por ultrasonido de otras anomalías congénitas
• Diagnóstico prenatal de anomalías cromosómicas asociadas

Postnatal

• A menudo letal
• Los bebés que sobreviven al periodo neonatal inmediato pueden tener:
  • Dificultad respiratoria de leve a grave
  • Cavidad torácica acampanada en la hipoplasia pulmonar bilateral
  • Ventilación asimétrica y disminución de la ventilación en el lado afectado, si es unilateral
  • Muestra de imagenología:
    • Lesión ocupante de espacio como la malformación pulmonar congénita de las vías respiratorias
    • Contenido abdominal intertorácico en el lado afectado
  • Displasia broncopulmonar
  • Hemorragia alveolar
  • Neumotórax
  • Masa renal o vejiga agrandada
  • Características clásicas del síndrome de Potter:
    • Facies de Potter
    • Hipoplasia pulmonar
    • Deformidades de las extremidades
• Si es leve al nacer, el desarrollo posterior de:
  • Infecciones pulmonares recurrentes
  • Intolerancia al ejercicio

Complicaciones

• Período neonatal inmediato:
  • Insuficiencia respiratoria aguda
  • Neumotórax
  • Traqueomalacia
  • Hipertensión pulmonar
• A largo plazo:
  • Enfermedad pulmonar crónica
  • Infecciones respiratorias
  • Capacidad de ejercicio limitada
  • Poco crecimiento
  • Escoliosis

Mnemotecnia para la secuencia de Potter (en inglés)

• P – Pulmonary hipoplasia (hipoplasia pulmonar (provoca insuficiencia respiratoria))
• O – Oligohydramnios (oligohidramnios (puede ser la causa o un hallazgo asociado))
• T – Twisted face (cara torcida (e.g., nariz en pico, orejas de implantación baja, pliegues epicánticos prominentes))
• T – Twisted skin (piel retorcida)
• E – Extremity defects (defectos de las extremidades (malformaciones de las extremidades))
• R – Renal failure (insuficiencia renal (en el útero))

Diagnóstico

Antenatal

• Ultrasonido fetal para buscar:
  • Oligohidramnios
  • Disminución de los movimientos fetales
  • Restricción del crecimiento o anomalías anatómicas
  • Hidrops fetal
  • Masas intratorácicas
  • Relación entre la circunferencia torácica y la circunferencia abdominal: < 0,6
  • Relación peso pulmonar: peso corporal (P+C):
    • 0,015 si < 28 semanas
    • 0,012 si > 28 semanas
  • Recuento alveolar radial:
    • Se define como el número de alvéolos que cruzan una línea trazada desde un bronquiolo respiratorio hasta el tabique de tejido conectivo más cercano
    • < 75% del valor estándar
• RM:
  • Anatomía anormal
  • Evaluación volumétrica
• Análisis cromosómico que muestra anomalías asociadas a la hipoplasia pulmonar:
  • Trisomía 21 (síndrome de Down)
  • Trisomía 13 (síndrome de Patau)
  • Trisomía 18 (síndrome de Edwards)

Postnatal

• Examen físico inicial:
  • Comprobar el nivel de dificultad respiratoria.
  • Abdomen escafoide visto con hernia diafragmática congénita
  • Disminución o ausencia de ruidos pulmonares en el lado afectado
  • Características del síndrome de Potter (facies aplanadas, malformaciones de las extremidades)
  • Otros hallazgos físicos típicos de otras anomalías cromosómicas subyacentes:
    • Trisomía 21: hipotonía, soplo, pliegues epicánticos, pliegue simiesco
    • Trisomía 13: labio y/o paladar hendido, hipotonía, microftalmia
    • Trisomía 18: microcefalia, puños cerrados, planta del pie convexa (trasero de balancín)
    • Deleción 22q: craneosinostosis, polidactilia
• Radiografía de tórax:
  • La hipoplasia pulmonar bilateral se manifiesta por la forma acampanada del tórax y la elevación del diafragma.
  • La hipoplasia pulmonar unilateral se manifiesta:
    • Hemitórax opaco
    • Apilamiento de las costillas
    • Desplazamiento ipsilateral del mediastino
    • Pulmón contralateral hiperinflado en la hipoplasia pulmonar unilateral
• TC: para confirmar la hipoplasia y descartar otras causas de dificultad respiratoria
• Electrocardiografía
• Análisis cromosómico en algunos casos, y asesoramiento a los padres
• Pruebas de función pulmonar para niños mayores y adultos

Tratamiento

Antenatal

• Esteroides para ayudar a la maduración pulmonar fetal en fetos de 24–34 semanas de edad gestacional
• Tocolíticos y antibióticos en caso de rotura prematura de membranas
• Se puede intentar la infusión de amnios y el parche amniótico.
• La oclusión traqueal endoscópica fetal puede mejorar los resultados de la hernia diafragmática congénita (en investigación):
  • La oclusión bloquea las vías respiratorias, permitiendo la acumulación de líquido y el crecimiento del pulmón.
  • La hipertensión arterial pulmonar y la hipoplasia pulmonar pueden minimizarse.
  • La oclusión (globo traqueal) se retira antes del nacimiento y se programa para permitir el desarrollo de los neumocitos tipo 2 y la producción adecuada de surfactante.

Postnatal

• Apoyo respiratorio inmediato según sea necesario; puede incluir:
  • Oxígeno suplementario
  • Administración de surfactantes
  • Intubación endotraqueal y ventilación mecánica
  • Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO, por sus siglas en inglés)
• NO inhalado para la hipertensión pulmonar
• Corrección quirúrgica en casos de hernia diafragmática congénita y otros defectos congénitos
• Tratar otras complicaciones (e.g., cardíacas, gastrointestinales)

Pronóstico

• La hipoplasia pulmonar primaria es rara y suele ser letal.
• El pronóstico general depende de:
  • Causa subyacente
  • Condiciones asociadas
  • Grado de hipoplasia
• Factores de mal pronóstico:
  • La hernia diafragmática congénita tiene una tasa de mortalidad del 50%, con peor pronóstico en:
    • Lesión del lado derecho
    • Hipertensión pulmonar asociada
  • Presencia de anomalías genéticas
  • Oligohidramnios grave durante > 2 semanas
  • Rotura de membranas, especialmente en < 25 semanas de gestación
• Otros factores a tener en cuenta:
  • Los bebés con hipoplasia pulmonar unilateral pueden evolucionar bien si no hay lesiones asociadas o anomalías genéticas.
  • Algunos bebés que nacen muchas semanas después de la rotura prematura de membranas pueden tener buenos resultados, con una función pulmonar mejorada con el tiempo.
  • La hipertensión pulmonar puede resolverse con un buen apoyo y tratamiento.
• Los sobrevivientes pueden tener:
  • Enfermedad pulmonar crónica
  • Tolerancia limitada al ejercicio
  • Mayor riesgo de infección pulmonar

Relevancia Clínica

• Hernia diafragmática congénita: defecto congénito del diafragma fetal que permite la herniación del contenido abdominal hacia el tórax, lo que provoca una hipoplasia pulmonar en el lado afectado: Los tipos de hernia son la posterolateral de Bochdalek (Bochdalek del lado izquierdo en el 85% de los casos), Morgagni anterior, paraesofágico y hiatal. Los casos leves pueden repararse en los primeros días de vida con un buen pronóstico a largo plazo. Los casos más graves requieren altos niveles de apoyo, con problemas respiratorios, de neurodesarrollo y de crecimiento a largo plazo, y pueden ser letales.
• Malformación pulmonar congénita de las vías respiratorias: anteriormente conocida como malformación adenomatoidea quística congénita: las raras lesiones quísticas y adenomatosas hamartomatosas en el pulmón pueden ocurrir en cualquier lado del pulmón (unilobar o multilobar). Si son lo suficientemente grandes, estas lesiones pueden provocar hipoplasia pulmonar e hidropesía. Los niños afectados pueden ser asintomáticos al nacer o presentar infecciones. Otros riesgos son el neumotórax espontáneo y, raramente, la malignidad. El tratamiento puede implicar la resección antes del año de edad o la observación estrecha, dependiendo del tamaño y otros factores de riesgo.
• Oligohidramnios: volumen de líquido amniótico reducido para la edad gestacional: El diagnóstico es por ultrasonido: índice de líquido amniótico de ≤ 5 cm. Las diferentes etiologías incluyen la materna (e.g., medicamentos, preeclampsia), la placentaria (e.g., desprendimiento), la fetal (e.g., anomalías cromosómicas) y/o la idiopática. El oligohidramnios del primer trimestre tiene un mal pronóstico. En los siguientes trimestres, se realiza un estudio estructural del feto, determinando las anomalías fetales, junto con un control de ultrasonido en serie. Se puede conseguir una mejora a corto plazo con la amnioinfusión.
• Trisomía 21 o síndrome de Down: síndrome genético causado por la presencia de un cromosoma 21 adicional; se asocia a una edad materna avanzada: Este síndrome puede sospecharse en el ultrasonido fetal y en el tamiz prenatal (normalmente, alfa-fetoproteína baja, estriol) y confirmarse con pruebas genéticas. Los rasgos clásicos son la hipotonía, el cuello corto, los pliegues epicánticos, los defectos cardíacos y el pliegue simiesco. Hay una mayor incidencia de hipoplasia pulmonar.
• Trisomía 18 (síndrome de Edwards): la 2da trisomía más frecuente. Este síndrome genético está causado por la presencia de 3 copias del cromosoma 18, con predominio en las niñas. Los rasgos característicos son la restricción del crecimiento intrauterino, los defectos cardíacos, los puños cerrados con los dedos superpuestos y los pies en forma de balancín. Otros hallazgos pueden ser la eventración diafragmática y la hipoplasia pulmonar. El diagnóstico se realiza mediante el análisis del cariotipo. No existe ningún tratamiento, y muchos pacientes no sobreviven más allá de un año de vida.
• Trisomía 13 (síndrome de Patau): Es la 3ra trisomía más frecuente: este síndrome genético está causado por la presencia de 3 copias del cromosoma 13. Las características clínicas incluyen malformaciones cerebrales y de la médula espinal, defectos cardíacos, defectos oculares, labio leporino/paladar hendido e hipotonía. Este síndrome también se asocia a la hipoplasia pulmonar. El diagnóstico se realiza mediante el análisis del cariotipo. No existe ningún tratamiento, y la mayoría de los pacientes no sobreviven más allá de un año de vida.