Hipopituitarismo

Descripción General

Definición

El hipopituitarismo es la condición resultante de una producción inadecuada de hormonas hipofisarias:

• Hipopituitarismo primario: trastornos de la hipófisis
• Hipopituitarismo secundario: trastornos del hipotálamo

Epidemiología

• < 200 000 personas afectadas en Estados Unidos
• Tasa de incidencia anual promedio de 4.21 casos por 100 000
• No hay diferencia en la incidencia entre sexos

Etiología

• Masas/tumores:
  • Adenoma/tumores hipofisarios (aproximadamente el 50% de los casos)
  • Quiste de la bolsa de Rathke
  • Meningioma
  • Craneofaringioma
  • Hipofisitis linfocitaria (infiltración de linfocitos que provoca un aumento de tamaño de la hipófisis)
• Causas sistémicas:
  • Sarcoidosis
  • Granulomatosis con poliangeítis
  • Hemocromatosis
  • Histiocitosis X
  • Amiloidosis
• Causas congénitas:
  • Displasia hipofisaria: hipoplasia/aplasia/desarrollo ectópico
  • Síndrome de Kallmann: síntesis defectuosa de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, por sus siglas en inglés)/ síntesis de GnRH
  • Síndrome de Prader-Willi: diversos grados de hipopituitarismo con hiperfagia-obesidad, hipotonía, retraso en el desarrollo y diabetes mellitus
  • Mutaciones de los factores de transcripción específicos del tejido
• Causas traumáticas:
  • Lesión cerebral
  • Cirugía
  • Radioterapia
• Causas infecciosas
  • Tuberculosis
  • Sífilis
  • Candidiasis
• Causas vasculares:
  • Síndrome de Sheehan: necrosis hipofisaria posparto causada por la pérdida de sangre durante el parto
  • Apoplejía hipofisaria: hemorragia repentina de la hipófisis, a menudo en presencia de un adenoma hipofisario
  • Aneurisma de la arteria carótida
  • Hemorragia subaracnoidea
• Síndrome de la silla vacía (hallazgo radiológico):
  • Puede resultar de:
    • Tumor hipofisario extirpado quirúrgicamente
    • Líquido cefalorraquídeo que fluye a través de un defecto y llena el espacio
  • El hipopituitarismo puede surgir de forma insidiosa debido a los procesos anteriores.

Fisiopatología

Hipófisis

• También llamada glándula pituitaria
• Función: estimulación y/o supresión de la actividad de las principales glándulas endocrinas mediante la secreción de hormonas
• Dos lóbulos con su propio conjunto de productos secretores y ejes de retroalimentación:
  • Anterior (adenohipófisis):
    • Hormona del crecimiento (GH, por sus siglas en inglés)
    • Hormona luteinizante (LH, por sus siglas en inglés)
    • Hormona foliculoestimulante (FSH, por sus siglas en inglés)
    • Prolactina (PRL)
    • Hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés)
    • Hormona adrenocorticotrópica (ACTH, por sus siglas en inglés)
  • Posterior (neurohipófisis):
    • Hormona antidiurética (ADH, por sus siglas en inglés) o vasopresina
    • Oxitocina
• La disminución de la función, o hipopituitarismo, es más notoria con el daño del lóbulo anterior de la hipófisis, ya que constituye el 80% de la glándula.

Pérdida de la función hipofisaria

• Daños en la hipófisis → pérdida sucesiva de las hormonas de la hipófisis anterior:
  • Debido a la vulnerabilidad a la presión, las células secretoras de GH (somatotropas) se ven afectadas primero → se produce ↓ GH
  • Seguido de ↓ LH y FSH (gonadotropinas) → ↓ TSH → ↓ ACTH
  • La PRL raramente se ve afectada (si es deficiente, sugiere una insuficiencia total de la hipófisis anterior)
• Efecto general: disminución de la producción hormonal de las glándulas diana

Presentación Clínica

Deficiencias hormonales

Los signos y síntomas dependen de la patología subyacente, la rapidez de aparición y la gravedad del hipopituitarismo (parcial o completo).

• La deficiencia hormonal de la hipófisis anterior puede ser multihormonal o, en algunos casos, aislada.
  • ↓ Hormona del crecimiento (deficiencia de GH):
    • En adultos: menor densidad ósea, atrofia muscular, dislipidemia, obesidad central
    • En niños: baja estatura, retraso del crecimiento
  • ↓ LH y FSH (hipogonadismo secundario):
    • Mujeres: hipofunción ovárica (amenorrea, infertilidad, atrofia mamaria, ↓ libido)
    • Hombres: hipofunción testicular (testículos atróficos, ↓ libido, ↓ masa muscular)
  • ↓ TSH (hipotiroidismo secundario):
    • Signos y síntomas: fatiga, piel seca, retraso en los reflejos tendinosos profundos, estreñimiento, intolerancia al frío, bradicardia
    • Puede tener menos síntomas o síntomas similares a los del hipotiroidismo primario
    • En los niños: se observa un retraso en el crecimiento
  • ↓ ACTH (insuficiencia suprarrenal secundaria):
    • Signos y síntomas: hipoglucemia, anorexia, vómitos, malestar, pérdida de peso, colapso circulatorio
    • No hay pérdida de sal/hiperpotasemia ni contracción del volumen (la secreción de aldosterona es parcialmente independiente de la hipófisis)
    • Sin hiperpigmentación
  • ↓ Prolactina: fracaso de la lactancia (cese de la producción de leche materna)
• Deficiencia de las hormonas de la hipófisis posterior:
  • Solo la deficiencia de ADH (diabetes insípida (DI)) se manifiesta clínicamente.
  • Signos y síntomas: poliuria, polidipsia, hiponatremia, letargo
  • Los síntomas pueden mejorar en el contexto de la deficiencia de ACTH (↓ ACTH → secreción inapropiada de ADH o (SIADH, por sus siglas en inglés) debido a la deficiencia de cortisol).
• Panhipopituitarismo: disminución de la secreción de la mayoría o de todas las hormonas hipofisarias

Características clínicas no hormonales

• Tumores (causan un efecto de compresión en las estructuras):
  • Cefalea
  • Defectos del campo visual (e.g., hemianopsia bitemporal homónima) y diplopía
• Síndrome de Sheehan:
  • Hemorragia posparto asociada a hipotensión
  • Letargo, anorexia, incapacidad para lactar
• Apoplejía hipofisaria:
  • Cefalea repentina e insoportable
  • Diplopía
  • La pérdida aguda de ACTH causa hipotensión potencialmente mortal.
• Enfermedades genéticas y/o sistémicas: Los síntomas que acompañan a la enfermedad dependen de la condición o condiciones subyacentes.

Diagnóstico

Pruebas de laboratorio

Deficiencia de ACTH:

• Obtener cortisol sérico por la mañana (entre las 8 y las 9 am):
  • Normal: ≥ 18 mcg/dL: suficiente ACTH
  • Cortisol bajo (≤ 3 mcg/dL) + ACTH sérica baja: confirma ACTH baja
• Si el cortisol es indeterminado (4–17 mcg/dL):
  • Prueba de la metirapona:
    • Lógica: La metirapona bloquea la conversión del 11-deoxicortisol en cortisol.
    • Administración de metirapona por vía oral; obtención de los niveles de 11-deoxicortisol y cortisol al cabo de 24 horas
    • La reserva de ACTH intacta aumentaría el 11-deoxicortisol.
    • Se confirman la reserva de ACTH baja si 11-deoxicortisol < 10 mcg/dl y cortisol sérico < 7 mcg/dl
  • Prueba de estimulación de la cosintropina:
    • Lógica: La disminución crónica de ACTH conduce a la atrofia suprarrenal (cortisol bajo).
    • Obtener ACTH basal.
    • Administrar cosintropina (ACTH) IM o IV.
    • Un cortisol bajo después de 30 y 60 minutos indica insuficiencia suprarrenal.
    • Insuficiencia suprarrenal secundaria (↓ reserva de ACTH) confirmada si la ACTH basal es baja
  • Prueba de hipoglucemia inducida por insulina:
    • Lógica: La insulina provoca ↓ glucosa, que a su vez desencadena la secreción de cortisol en circunstancias normales.
    • Inyectar insulina.
    • La glucosa, la ACTH y el cortisol se miden en intervalos.
    • Deficiencia de ACTH se confirma si es inadecuado el ↑ en el cortisol paralelo a la ACTH al inicio de la hipoglucemia

Deficiencia de GH:

• ↓ Factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1, por sus siglas en inglés) en el suero de pacientes con deficiencia de GH
• Pruebas de provocación:
  • Prueba de la hormona liberadora de GH (GHRH) +/- arginina: El aumento inadecuado de GH confirma la deficiencia de GH.
  • Prueba de tolerancia a la insulina: aumento inadecuado de la glucosa en la deficiencia de GH

Deficiencia de TSH:

• Obtener tiroxina libre (T₄) y TSH.
• Deficiencia confirmada en:
  • Nivel de T₄ libre (tiroxina) bajo o normal
  • Nivel sérico bajo de TSH

Deficiencia de LH/FSH:

• En los hombres: testosterona baja, LH baja
• En mujeres:
  • Un ciclo menstrual normal es indicativo de una función hipofisaria-ovárica intacta.
  • La FSH/LH baja/normal y el estradiol bajo sugieren una deficiencia hipofisaria.

Deficiencia de ADH:

• La prueba de privación de agua y la prueba de estimulación de la vasopresina se utilizan para diagnosticar la DI.
  • La osmolalidad de la orina no aumenta con la osmolalidad del suero.
  • Cuando se administra vasopresina, la osmolalidad de la orina aumenta.
• Prueba utilizada también para diferenciar la polidipsia psicógena y la DI nefrogénica.

Exámenes adicionales

• Las pruebas de campo visual buscan defectos causados por la compresión del nervio óptico.
• Pruebas metabólicas (comprobación de electrolitos, glucosa)
• Pruebas de laboratorio dirigidas a la enfermedad sistémica subyacente
• Imagenología: Resonancia magnética (RM) cerebral o tomografía computarizada (TC) para detectar tumores hipofisarios/patología intracraneal

Tratamiento

Reemplazo hormonal

• Insuficiencia suprarrenal:
  • Reemplazo con hidrocortisona (se pueden utilizar otros corticosteroides)
  • Aumento de la dosis necesaria en caso de estrés, enfermedad o cirugía
• Deficiencia de TSH:
  • L-tiroxina
  • La tiroxina disminuye el cortisol y puede agravar su deficiencia.
  • No administrar hasta que se trate la deficiencia de ACTH o se confirme la reserva de ACTH.
• Deficiencia de GH:
  • Inyecciones diarias de una preparación de GH humana recombinante (en niños)
  • Controlar la respuesta y la adherencia con IGF-1.
• Deficiencia de gonadotropinas (sin deseo de fertilidad):
  • Mujer: estradiol + progestina (en mujeres posmenopáusicas, administrar solo si es necesario para los sofocos)
  • Hombre: reemplazo con testosterona
• Deficiencia de gonadotropinas (con deseo de fertilidad):
  • Mujer: inducción de la ovulación con gonadotropinas
  • Hombre: inyecciones de hCG
• Deficiencia de ADH:
  • Desmopresina
  • Dieta baja en solutos, diuréticos tiazídicos

Tratamientos específicos

• Crisis suprarrenal:
  • Emergencia con riesgo de muerte: más común en la insuficiencia suprarrenal primaria
  • Puede ocurrir en la insuficiencia suprarrenal secundaria en situaciones como:
    • Infarto hipofisario
    • Cirugías que involucran la hipófisis
  • No se asocia a disminución del volumen, pero hay disminución del tono vascular → hipotensión
  • ¡No retrase el tratamiento!
  • Administrar líquidos intravenosos e hidrocortisona intravenosa.
• Apoplejía hipofisaria: descompresión quirúrgica
• Macroadenoma hipofisario: cirugía transesfenoidal para lesiones grandes que causan síntomas neurológicos
• Antibióticos para las infecciones
• Tratamientos dirigidos a la etiología de las enfermedades sistémicas

Diagnóstico Diferencial

• Insuficiencia suprarrenal primaria: producción inadecuada de hormonas suprarrenales (glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos suprarrenales) causada por un daño en la glándula suprarrenal. Se debe sospechar esta condición, también llamada enfermedad de Addison, en pacientes hiponatrémicos con hiperpotasemia (causada por la reducción de la aldosterona). En la insuficiencia suprarrenal secundaria, la aldosterona no se ve afectada.
• Hiponatremia: Una concentración de sodio sérico de < 135 mEq/L puede deberse a otros trastornos endocrinos, como el hipocortisolismo o el hipoaldosteronismo causado por la insuficiencia suprarrenal. El diagnóstico puede realizarse mediante pruebas de estimulación con ACTH u hormona liberadora de corticotropina (CRH, por sus siglas en inglés).
• Hipotiroidismo: Las causas secundarias de hipotiroidismo, como el hipopituitarismo, pueden diferenciarse de los trastornos primarios de tiroides mediante pruebas hormonales. Los niveles bajos de TSH se observan en el hipotiroidismo secundario.
• Diabetes insípida: condición resultante de la disminución de la secreción de ADH. Los pacientes presentan poliuria, sed y fatiga. La prueba de privación de agua diferencia la DI de la polidipsia primaria. Para determinar la DI central frente a la nefrogénica, administrar desmopresina; se produce un aumento de la osmolalidad de la orina si existe DI central (posiblemente causada por hipopituitarismo).
• Hipogonadismo primario: En los hombres, se presenta una disminución de la función de los testículos (producción de esperma y testosterona). En las mujeres, se produce una insuficiencia ovárica que se manifiesta con irregularidades menstruales. El diagnóstico se realiza mediante la determinación de los niveles de hormonas hipofisarias y sexuales. En los hombres, también se realiza un análisis de semen. Las hormonas sexuales bajas con una LH y una FSH por encima de lo normal indican un fallo del órgano primario.
• Deficiencia de GH: La disminución de GH puede ser congénita o adquirida. En la población pediátrica, la presentación puede variar desde la disminución del tamaño de los genitales hasta la baja estatura. En los adultos, se observa menor energía, con disminución de la densidad ósea y de la masa corporal magra. El tratamiento (inyecciones de hormona de crecimiento) es necesario para los niños. En los adultos, el tratamiento hormonal no es rutinario.
• Hipoprolactinemia: rara vez se presenta como enfermedad aislada. Esta condición se produce con mayor frecuencia debido a una disfunción general de las hormonas de la hipófisis anterior. Las pacientes presentan una lactancia inadecuada. Si no hay producción de leche, es necesario alimentar a los bebés con biberón.
• Síndrome de Kallmann: enfermedad caracterizada por una liberación deficiente de GnRH por parte del hipotálamo, lo que provoca un hipogonadismo secundario con niveles bajos de LH, FSH y GnRH. Esto puede diferenciarse del hipogonadismo primario, que se presenta con niveles elevados de GnRH. Las causas hipofisarias de hipogonadismo también se presentan con niveles bajos de gonadotropina.