Hipogonadismo

Descripción General

Definición

El hipogonadismo es una condición en la que hay una disminución de la producción de hormonas sexuales por los testículos o los ovarios.

Etiología

• Hipogonadismo hipergonadotrópico (hipogonadismo primario) en varones:
  • Síndrome de Klinefelter
  • Criptorquidia
  • Tratamiento previo de quimioterapia o radioterapia
  • Anorquia bilateral congénita
  • Traumatismo testicular
  • Gonadectomía
  • Defectos en la determinación testicular: disgenesia gonadal
  • Síndrome de Sertoli solo
  • Resistencia a la hormona luteinizante (LH, por sus siglas en inglés)
  • Virus de la papera
  • Trastornos de la síntesis de andrógenos:
    • Deficiencia de 17β-hidroxilasa deshidrogenada
    • Deficiencia de 5α-reductasa
    • Deficiencia de 17-hidroxilasa
• Hipogonadismo hipergonadotrópico (hipogonadismo primario) en mujeres:
  • Síndrome de Turner
  • Disgenesia gonadal XX y XY
  • Insuficiencia ovárica primaria
  • Ooforitis autoinmune
  • Galactosemia
  • Mutaciones del gen del receptor de la hormona foliculoestimulante (FSH, por sus siglas en inglés)
  • Resistencia a la LH o a la gonadotropina coriónica humana (hCG, por sus siglas en inglés)
  • Síndrome de Noonan
  • Tratamiento previo de quimioterapia o radioterapia
• Hipogonadismo hipogonadotrópico (hipogonadismo secundario): alteración del eje hormonal del hipotálamo o de la hipófisis
  • Sarcoidosis
  • Hemocromatosis
  • Tuberculosis
  • Medicamentos:
    • Analgésicos opiáceos
    • Glucocorticoides
    • Leuprolide
  • Tumores hipotalámicos o hipofisarios (adenoma hipofisario)
  • Trastornos congénitos:
    • Síndrome de Kallmann
    • Síndrome de Prader-Willi
    • Síndrome de Angelman
    • Enfermedad de Gaucher
  • Otros trastornos:
    • Trastornos alimentarios
    • Hipogonadismo inducido por el ejercicio
    • Hiperprolactinemia
    • Síndrome de Cushing
    • VIH/SIDA
    • Obesidad mórbida
    • Diabetes mellitus tipo 2

Epidemiología

• El hipogonadismo puede aparecer a cualquier edad.
• A menudo no es reportado
• Hipogonadismo primario:
  • La causa más común en las mujeres es el síndrome de Turner (incidencia: 1 de cada 2 000–2 500 nacidos vivos).
  • La causa más común en los hombres es el síndrome de Klinefelter (incidencia: 1 de cada 600 nacidos vivos).
  • Hombres > mujeres (porque la incidencia del síndrome de Klinefelter > la incidencia del síndrome de Turner)
• Hipogonadismo secundario:
  • Menos común que el hipogonadismo primario
  • Incidencia: 1 de cada 10 000–86 000 personas
  • Hombres = mujeres
  • El síndrome de Kallmann causa aproximadamente ⅔ de los casos congénitos.

Fisiopatología

Fisiología normal

• Las gónadas forman parte del eje hipotálamo–hipófisis–gónadas, que funciona como un circuito de retroalimentación negativa:
  • Un generador de impulsos hipotalámico en el núcleo arqueado → libera la hormona liberadora de gonadotropina en el sistema portal hipotalámico–hipofisario
  • La hipófisis anterior segrega FSH y LH → estimula la actividad gonadal → producción de hormonas sexuales (e.g., testosterona, estrógeno)
  • ↑ Hormonas gonadales → ↓ secreción de FSH y LH a nivel hipofisario → completa un circuito de retroalimentación.
• En los hombres (testículos):
  • LH → Las células de Leydig secretan testosterona.
  • FSH → crecimiento tubular
• En las mujeres (ovarios):
  • LH → células de la teca e intersticiales → producen progestinas y andrógenos
  • FSH → células de la granulosa → esteroides precursores del estrógeno

Hipogonadismo

El hipogonadismo se produce si el eje hipotálamo–hipofisario–gonadal se interrumpe a cualquier nivel.

• Primario (hipogonadismo hipergonadotrópico):
  • La gónada no produce una cantidad de esteroides sexuales suficiente para suprimir la LH y la FSH.
  • Niveles hormonales: ↑ LH y FSH (por falta de retroalimentación), ↓ hormona sexual.
• Secundario (hipogonadismo hipogonadotrópico):
  • Ocurre por:
    • Fallo del generador de impulsos hipotalámicos de hormona liberadora de gonadotropinas, o
    • Incapacidad de la hipófisis para responder segregando LH y FSH
  • Niveles hormonales: ↓ hormona liberadora de gonadotropinas, LH, FSH y hormonas sexuales
  • Lo más habitual es que se causado por malformaciones en el desarrollo de la hipófisis o a lesiones de la misma adquiridas.

Presentación Clínica

La presentación clínica varía según la edad de inicio y el sexo.

Presentación en los hombres

• Hombres prepúberes:
  • Eunucoidismo
  • Vello corporal escaso
  • Ausencia o regresión de los caracteres sexuales secundarios
  • La voz no se profundiza
  • Desarrollo deficiente de la masa muscular esquelética
  • Retraso en el cierre epifisario → brazos y piernas largos
• Hombres pospúberes:
  • Falta de energía
  • ↓ Libido
  • Disfunción eréctil
  • Depresión
  • ↓ Masa muscular
  • ↓ Vello corporal
  • ↓ Masa ósea
  • Ginecomastia (más probable en el hipogonadismo primario)
  • Infertilidad (↓ número de espermatozoides)

Presentación en mujeres

• Mujeres prepúberes:
  • Falla en el progreso de la pubertad
  • Ausencia o regresión de los caracteres sexuales secundarios
  • Amenorrea primaria
• Mujeres pospúberes:
  • Amenorrea secundaria
  • Infertilidad
  • Fatiga
  • ↓ Libido

Diagnóstico y Tratamiento

Evaluación de laboratorio

Hombres:

• Pruebas iniciales:
  • ↓ Testosterona sérica:
    • Momento óptimo: por la mañana (debido a la variación diurna)
    • Si es anormal, debe volver a medirse en 1–2 ocasiones distintas.
  • Los niveles de FSH y LH permiten diferenciar entre hipogonadismo primario y secundario:
    • Aumento: hipogonadismo primario
    • Disminución: hipogonadismo secundario
• Si se trata de hipogonadismo primario:
  • ¿Se conoce la etiología (e.g., quimioterapia, antecedentes de orquitis por paperas)?
  • Si no es así → análisis del cariotipo
• Si le preocupa el hipogonadismo secundario:
  • Prolactina
  • Función tiroidea
  • Cortisol matutino
  • Niveles de hierro y ferritina
  • Pruebas genéticas
• Evaluación de la fertilidad: análisis de semen

Mujeres:

• Empieza siempre con una prueba de embarazo en orina o una prueba cualitativa de hCG para descartar el embarazo.
• FSH, LH y estradiol:
  • ↑ FSH y LH, ↓ estradiol: hipogonadismo primario
  • ↓ FSH y LH, ↓ estradiol: hipogonadismo secundario
• La evaluación de la etiología es similar a la de los hombres.

Imagenología

• Se debe considerar la posibilidad de realizar una RM del cerebro:
  • Anomalías hormonales hipofisarias (e.g., hiperprolactinemia)
  • Defectos del campo visual
  • Anomalías neurológicas
• RM de la pelvis o ultrasonido de los ovarios en las mujeres con riesgo de agenesia
• Ultrasonido testicular para:
  • Sospecha de antecedentes de orquitis por paperas
  • Desarrollo anormal de los testículos

Tratamiento

• La causa subyacente debe ser tratada.
• Terapia de reemplazo hormonal con los objetivos de:
  • Promover el desarrollo y mantener los caracteres sexuales secundarios con una función sexual normal
  • Construir y mantener una masa ósea y muscular normal
  • Ayudar a una adecuada adaptación psicosocial
• En los hombres: sustitución de testosterona
• En las mujeres: sustitución de estrógenos
• El tratamiento con hormona liberadora de gonadotropinas pulsátil ayuda a la fertilidad en el hipogonadismo hipogonadotrópico.

Relevancia Clínica

• Síndrome de Klinefelter: aneuploidia cromosómica que se caracteriza por la presencia de ≥ 1 cromosoma X adicional en un cariotipo masculino, lo que suele dar lugar al cariotipo 47, XXY. Los pacientes se presentan como hombres altos y fenotípicos, con testículos pequeños, disminución del vello corporal, ginecomastia e infertilidad. El tratamiento consiste en una terapia de reemplazo de testosterona de por vida.
• Criptorquidia: una de las anomalías congénitas más frecuentes en los niños pequeños. Normalmente, esta condición asintomática se presenta durante un examen rutinario del niño sano, en el que uno o ambos testículos no son palpables en el escroto. Si el testículo es palpable, pero no en la localización intraescrotal dependiente, el tratamiento consiste en una orquiopexia (llevar el testículo al escroto).
• Adenomas hipofisarios: tumores que se desarrollan en el lóbulo anterior de la hipófisis. Los adenomas no funcionales o no secretores no secretan hormonas, pero comprimen el tejido hipofisario circundante, lo que provoca hipopituitarismo. Los adenomas secretores secretan diversas hormonas en función del tipo de célula del que proceden, lo que provoca un hiperpituitarismo. El diagnóstico se confirma con imagenología. El tratamiento depende del tipo de adenoma, pero puede incluir la resección quirúrgica, la radiación y los agonistas de dopamina.
• Virus de la parotiditis: causado por un virus de ARN de sentido negativo, lineal y monocatenario de la familia Paramyxoviridae. La papera se manifiestan inicialmente con fiebre, dolor muscular, cefalea, falta de apetito, sensación de malestar general y parotitis. Entre las complicaciones se encuentran la meningitis, la pancreatitis, la sordera y la inflamación testicular, que puede provocar infertilidad. La infección se trata con cuidados de soporte y se puede prevenir con la vacunación.
• Síndrome de Turner: condición genética que afecta a las mujeres, en la que falta parcial o totalmente un cromosoma X. El resultado clásico es el cariotipo 45,X0 con un fenotipo femenino. El aspecto característico es el de baja estatura, cuello alado, tórax ancho, pezones muy espaciados, amenorrea y edema periférico de manos y pies. Las pruebas genéticas confirman el diagnóstico. El tratamiento consiste en una terapia de reemplazo hormonal.