Hipoaldosteronismo

Descripción General

Definición

El hipoaldosteronismo se define como la disminución de la secreción de aldosterona de la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal, que puede ser de naturaleza primaria o secundaria.

Epidemiología

• Se desconoce la incidencia exacta.
• Edad en el momento del diagnóstico:
  • Generalmente ocurre en adultos mayores (> 50 años de edad)
  • Puede ocurrir en niños con trastornos subyacentes (e.g., diabetes mellitus, anemia de células falciformes)
• Hombre = mujer
• Tendencia racial/étnica: más común en negros, nativos americanos e hispanos

Etiología y Fisiopatología

Revisión de fisiología

• La aldosterona es estimulada directamente por:
  • Angiotensina II
  • Hiperpotasemia
• Eje renina-angiotensina-aldosterona (SRAA):
  • La renina (secretada por las células yuxtaglomerulares dentro de los riñones) → convierte el angiotensinógeno (secretado por los hepatocitos) en angiotensina I
  • La ECA (secretada por el endotelio vascular pulmonar) → convierte la angiotensina I en angiotensina II
  • La angiotensina II → estimula la liberación de aldosterona (secretada por la zona glomerulosa en la corteza suprarrenal)
• Factores que normalmente activan el eje SRAA (y, por tanto, ↑ la aldosterona):
  • ↓ Presión arterial o volumen de sangre
  • ↓ Suministro de sodio al riñón
  • ↑ Tono simpático
• Efectos de la aldosterona:
  • Estimula la producción de las siguientes proteínas en las células principales de los túbulos renales distales:
    • Na⁺/K⁺ ATPasa en el lado basolateral
    • ENaC (canales de sodio epiteliales) en el lado de la luz: permite la reabsorción de Na⁺ desde el lumen hacia las células principales
    • ROMK (canal de potasio medular externo renal) en el lado de la luz: permite la excreción de K⁺ en la orina
  • Estimula la reabsorción de Na⁺ en los túbulos renales:
    • El agua sigue al Na⁺.
    • Crea un gradiente eléctrico negativo a través del lumen, promoviendo la secreción de K⁺ y H⁺ en la orina

Etiología

Los dos mecanismos principales que causan el hipoaldosteronismo son la reducción de la producción de aldosterona (que puede ser hiporeninémica o hiperreninémica) y la resistencia a la aldosterona. Los medicamentos suelen ser la causa de ambos mecanismos.

Fisiopatología

• Resultado final de ↓ aldosterona:
  • ↑ K⁺ sérico (↓ excreción urinaria de K⁺)
  • Acidosis metabólica (↓ excreción urinaria de H⁺): acidosis tubular renal tipo 4
  • ↓ Na⁺ sérico (↑ excreción urinaria de Na⁺)
  • Reducción de volumen e hipotensión
• Acidosis tubular renal tipo 4:
  • ↑ K⁺ → inhibe la síntesis renal de amoníaco y la excreción urinaria de amoníaco.
  • ↓ En la excreción urinaria de amoníaco → acidosis metabólica leve (acidosis tubular renal tipo 4).
• Mecanismos del hipoaldosteronismo inducido por medicamentos:
  • Medicamentos que provocan un ↓ en la síntesis o liberación de aldosterona:
    • IECA/ARA
    • Heparina (efecto tóxico directo sobre las células de la zona glomerulosa suprarrenal)
    • AINE/Inhibidores de la COX-2
    • Betabloqueadores
  • Inhibir los efectos de la aldosterona:
    • Antagonistas del receptor de aldosterona: espironolactona, eplerenona
    • Inhibidores de ENaC: amilorida, trimetoprim, pentamidina
  • Inducir la resistencia a la aldosterona: inhibidores de la calcineurina, ciclosporina y tacrolimus

Presentación Clínica

• Suele ser asintomático (se descubre en una evaluación de laboratorio rutinaria)
• La hiperpotasemia (> 5 mEq/L) puede presentarse con:
  • Arritmias cardíacas
  • Debilidad muscular
• Hiponatremia (< 135 mEq/L):
  • Más frecuente en niños y en pacientes con insuficiencia suprarrenal
  • Puede presentarse con:
    • Poliuria
    • Deshidratación
    • Náuseas y vómitos
    • Síntomas neurológicos: pérdida de memoria a corto plazo, confusión, letargo, convulsiones
• Características clínicas que sugieren condiciones asociadas (e.g., anemia de células falciformes, LES, insuficiencia suprarrenal)

Diagnóstico

El diagnóstico de hipoaldosteronismo debe considerarse en cualquier paciente con hiperpotasemia persistente sin una causa obvia, como la insuficiencia renal o los diuréticos ahorradores de potasio.

• Pruebas específicas de aldosterona:
  • Aldosterona sérica:
    • ↓ En todos los casos de hipoaldosteronismo verdadero
    • ↑ En casos de pseudohipoaldosteronismo (resistencia a la aldosterona)
  • Actividad de la renina plasmática:
    • ↓ En la acidosis tubular renal de tipo 4 (hipoaldosteronismo hiporeninémico)
    • ↑ En la insuficiencia suprarrenal primaria
  • Gradiente de potasio transtubular: estima la acción de la aldosterona en los túbulos colectores corticales
    • Gradiente de potasio transtubular = [K en orina ÷ (osmolalidad urinaria/osmolalidad sérica)] ÷ K sérico
    • ↓ Gradiente de potasio transtubular (< 7) en presencia de hiperpotasemia: Es probable el hipoaldosteronismo.
  • Cortisol sérico: para detectar insuficiencia suprarrenal
    • ↓ En la insuficiencia suprarrenal
    • Normal en el hipoaldosteronismo aislado
• En la acidosis tubular renal de tipo 4 (hipoaldosteronismo hiporeninémico), las pruebas de laboratorio mostrarán:
  • Resultados de las pruebas específicas de aldosterona:
    • ↓ Aldosterona sérica
    • ↓ Actividad de la renina plasmática
    • ↓ Gradiente de potasio transtubular
  • Resultados del panel metabólico básico:
    • Acidosis metabólica sin brecha aniónica
    • ↓ HCO₃ sérico (generalmente leve, 18–22 mEq/L)
    • ↑ K⁺
    • ↑ Cl^–
    • Los marcadores de ↓ función renal son comunes (e.g., ↑ creatinina)
  • Hallazgos en la orina:
    • ↓ K⁺ urinario
    • Fosfato urinario normal
    • Calcio urinario normal o ↓
    • pH de la orina < 5,3–5,5
• Electrocardiograma (debido a los riesgos cardíacos ↑ asociados a la hiperpotasemia)
• Pruebas para descartar otras condiciones asociadas, si se sospecha:
  • 17-hidroxiprogesterona (hiperplasia suprarrenal congénita)
  • Prueba del VIH

Tratamiento

El tratamiento depende de la etiología subyacente.

• Inducido por medicamentos: Ajustar/retirar los medicamentos que puedan estar contribuyendo.
• Acidosis tubular renal de tipo 4 (hipoaldosteronismo hiporeninémico):
  • Dieta baja en potasio
  • Diuréticos de asa o tiazídicos
  • Suplemento alcalino (NaHCO₃) si la acidosis no mejora
  • No se recomienda la sustitución de mineralocorticoides, ya que muchos pacientes tienen condiciones subyacentes (e.g., edema, hipertensión) que se exacerbarían.
• Insuficiencia suprarrenal primaria e hiperplasia suprarrenal congénita:
  • Sustitución de mineralocorticoides: fludrocortisona
  • Sustitución de glucocorticoides: hidrocortisona o prednisona
• Hiperpotasemia con cambios en el ECG: tratamiento de emergencia a ↓ K⁺

Relevancia Clínica

• Hiperplasia suprarrenal congénita: consiste en un grupo de trastornos autosómicos recesivos que implican una mutación genética que da lugar a una deficiencia enzimática necesaria para la síntesis de cortisol y/o aldosterona.
• Enfermedad de Addison primaria: también llamada insuficiencia suprarrenal primaria. Se define como la producción inadecuada de hormonas adrenocorticales, incluyendo glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos suprarrenales. La insuficiencia suprarrenal primaria está causada por afecciones en la propia glándula. Los hallazgos clásicos incluyen hiperpigmentación mucosa y cutánea, hipotensión y síntomas gastrointestinales.
• Nefropatía diabética: La diabetes mellitus describe un grupo de enfermedades metabólicas que se caracterizan por la hiperglucemia crónica y la resistencia a la insulina. La diabetes mellitus de larga duración provoca cambios vasculares que acaban provocando complicaciones cardiovasculares, renales, retinales y neurológicas.
• Hiperpotasemia: se define como un nivel elevado de potasio sérico (> aproximadamente 5,5 mEq/L). La afección suele ser un hallazgo incidental en la población general, pero afecta al 10% de los pacientes hospitalizados. Hay muchas causas, entre ellas los desplazamientos transcelulares, la descomposición de los tejidos, la excreción inadecuada y la inducción por medicamentos. Los pacientes suelen ser asintomáticos.
• Hiponatremia: se define como la disminución de la concentración de sodio en el plasma (< aproximadamente 135 mEq/L). Esta afección se produce por la pérdida de sodio o por el exceso de agua en el líquido extracelular.
• Acidosis Tubular Renal: acumulación de ácido en el cuerpo debido a un fallo de los riñones para acidificar adecuadamente la orina. La enfermedad se clasifica en 4 tipos.