Hiperprolactinemia

Descripción General

Definición

Hiperprolactinemia significa niveles anormalmente elevados de prolactina (PRL) en la sangre.

Niveles normales de PRL (pueden variar según el laboratorio):

• < 23,5–25 ng/mL o μg/L para las mujeres no embarazadas
• 80–400 ng/mL o μg/L para las mujeres embarazadas
• < 20–21,5 ng/mL o μg/L para los hombres

Epidemiología

• Ocurre en < 1% de la población general
• La forma más común de hipersecreción hormonal hipofisaria (hiperpituitarismo) tanto en hombres como en mujeres
• Ligeramente más común en las mujeres

Etiología

• Causas fisiológicas:
  • Embarazo (más común):
    • Durante el embarazo, los niveles de PRL aumentan, pero están regulados por los estrógenos y la progesterona.
    • Después del parto, los niveles de PRL disminuirán sin la estimulación del pezón.
  • Estimulación del pezón (a través de la lactancia materna/succión)
  • Estrés
  • Sueño (los niveles vuelven a la normalidad una hora después de despertarse)
• Causas patológicas:
  • Prolactinomas:
    • Adenomas hipofisarios secretores de PRL causados por una expansión monoclonal de las células lactotropas
    • Aproximadamente el 50% de los casos se deben a la expresión excesiva del gen transformador de tumores hipofisarios (PTTG1) y al síndrome MEN1.
    • Causa aproximadamente el 50% de los casos de sin embarazo
  • Hipotiroidismo primario: Los niveles bajos de hormonas tiroideas provocan un aumento compensatorio de la hormona liberadora de tirotropina (TRH), una hormona liberadora de PRL.
  • Causas medicamentosas:
    • Cualquier medicamento que inhiba la secreción de dopamina o bloquee los receptores de dopamina, porque la dopamina inhibe la secreción de PRL
    • Más comúnmente, antidepresivos y antipsicóticos
  • Trastornos del hipotálamo o de la región hipotálamo-hipofisaria: como tumores del hipotálamo (craneofaringioma), traumatismos craneales, cirugía o adenomas hipofisarios no secretores de PRL
  • Traumatismo torácico: desencadena el arco reflejo de succión
  • Insuficiencia renal crónica:
    • Produce un aumento de los niveles de PRL por una disminución de la eliminación urinaria de la hormona
    • El estado urémico también estimula la liberación de PRL.

Fisiopatología

Funciones y efectos de la PRL

• Crecimiento y desarrollo de las glándulas mamarias durante el embarazo
• Producción de leche materna
• Amenorrea de la lactancia (falta de menstruación durante la lactancia)
• Disminución del deseo sexual y de la función reproductiva

Regulación de la PRL

• Secretada por la hipófisis anterior (células lactotropas)
• La dopamina inhibe la secreción de PRL.
• La TRH y el estrógeno estimulan la secreción de PRL.
• También es estimulada por el sueño, el ejercicio, el embarazo y el estrés
• El aumento de los niveles de PRL inhibe la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, por sus siglas en inglés) → disminución de la hormona luteinizante (LH, por sus siglas en inglés) y de la hormona foliculoestimulante (FSH, por sus siglas en inglés) → disminución de los estrógenos → cese de la ovulación y de la menstruación

Fisiopatología

Aumento excesivo y prolongado de los niveles de PRL → supresión de GnRH → niveles más bajos de LH, FSH → estrógeno y testosterona crónicamente bajos → hipogonadismo hipogonadotrópico.

Presentación Clínica

• Varía según el grado de aumento y la causa
• Puede ser asintomático (especialmente en mujeres posmenopáusicas)
• En los hombres y las mujeres premenopáusicas, la hiperprolactinemia se presenta como hipogonadismo:
  • Infertilidad por cese de la ovulación
  • Amenorrea (falta de menstruación) o sangrado menstrual irregular
  • Galactorrea (secreción de leche por los pezones en hombres o mujeres no lactantes)
  • Disminución de la libido
  • Osteoporosis
  • Disfunción eréctil y ginecomastia en los hombres
• Los tumores de gran tamaño se pueden presentar con cefalea y problemas visuales.

Diagnóstico y Tratamiento

Algoritmo diagnóstico

Pruebas de laboratorio

• Prueba de embarazo para descartar el embarazo en mujeres premenopáusicas
• Mediciones repetidas de los niveles de PRL para confirmar la hiperprolactinemia (nivel de PRL > 200 ng/ml en un hombre o mujer no embarazada → prolactinoma)
• Deben medirse los niveles de TSH para descartar el hipotiroidismo (PRL < 100 ng/mL).
• Pruebas de campo visual para evaluar las complicaciones
• Los niveles de FSH, LH, testosterona y estrógeno disminuirán.

Imagenología

• La resonancia magnética (RM) es el estudio de elección para identificar o confirmar las masas hipofisarias.
• Especialmente útil en casos con antecedentes de traumatismos craneales, cefaleas y problemas visuales

Tratamiento

• 1ra línea: agonistas de la dopamina para suprimir la secreción de PRL
• Debe abordarse la causa subyacente:
  • Interrupción de la medicación en los casos inducidos por medicamentos
  • Se puede requerir de una cirugía en el caso de los adenomas hipofisarios.
  • Tratamiento médico del hipotiroidismo primario
  • Diálisis o trasplante renal en caso de insuficiencia renal crónica
• Si la terapia médica fracasa, es necesaria la cirugía transesfenoidal con radiación postoperatoria.
• Los prolactinomas pequeños con síntomas mínimos deben ser seguidos con niveles seriados de PRL y tomografía computarizada (TC)/RM anualmente.

Relevancia Clínica

En caso de hiperprolactinemia deben descartarse las siguientes condiciones

• Hipotiroidismo: deficiencia de las hormonas T3 y T4. Se presentará con niveles elevados de TSH y niveles moderadamente aumentados de PRL.
• Insuficiencia renal crónica: pérdida progresiva de la función renal. Se presentará con síndrome urémico en pacientes sometidos a diálisis.
• Gigantismo/acromegalia: exceso de producción de la hormona del crecimiento por la hipófisis, debido a un adenoma somatotropo. El tumor producirá un aumento de PRL a través de la inhibición de la regulación desde el hipotálamo.
• Prolactinomas: tumores de la hipófisis anterior que segregan PRL. Los prolactinomas se presentan con los típicos signos y síntomas de niveles elevados de PRL, que suelen ser superiores a 200 ng/ml. Una RM identifica la ubicación y el tamaño del tumor.
• Adenomas hipofisarios: tumores que pueden secretar PRL u otras hormonas hipofisarias (hormona del crecimiento (GH, por sus siglas en inglés) u hormona adrenocorticotrópica (ACTH, por sus siglas en inglés)). Los adenomas hipofisarios pueden alterar el eje hipotálamo-hipófisis, afectando a la inhibición de la liberación de PRL. Una RM confirmará el diagnóstico.