Hiperbilirrubinemia Neonatal

Descripción General

Definición

La hiperbilirrubinemia neonatal se define como una coloración amarilla de la piel y la esclerótica del recién nacido, generalmente debida al depósito tisular de bilirrubina no conjugada, el producto final del catabolismo de las hemoproteínas.

Epidemiología

• El 60% de los niños a término y el 80% de los bebés pretérmino tienen ictericia visible después del nacimiento.
• Más común en los asiáticos orientales y los nativos americanos

Etiología

Aumento de la bilirrubina indirecta (no conjugada)

Prueba de Coombs positiva: isoinmunización

• Incompatibilidad ABO
• Incompatibilidad del Rh
• Otras aloinmunizaciones

Prueba de Coombs negativa

• Policitemia:
  • Transfusión de gemelo a gemelo
  • Transfusión materno-fetal
  • Retraso en el pinzamiento del cordón umbilical
  • Pequeño para la edad gestacional
• Hemoglobina baja/normal:
  • Aumento del recuento de reticulocitos con morfología anormal:
    • Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)
    • Deficiencia de piruvato quinasa
    • Otra deficiencia enzimática
    • Coagulación intravascular diseminada
    • Esferocitosis
    • Eliptocitosis
    • Estomatocitosis
    • Picnocitosis
  • Recuento de reticulocitos elevado/normal con morfología normal:
    • Hemorragia cerrada (cefalohematoma)
    • Aumento de la circulación enterohepática (retraso en las evacuaciones, obstrucción intestinal)
    • Ingesta calórica inadecuada
    • Asfixia
    • Hipotiroidismo
    • Lactancia materna
    • Síndrome de Gilbert
    • Síndrome de Crigler-Najjar

Aumento de la bilirrubina directa (conjugada)

• Sepsis
• Infección intrauterina
• Trastornos de las vías biliares
• Obstrucción biliar
• Enfermedad hemolítica grave
• Quiste del colédoco
• Fibrosis quística
• Galactosemia
• Deficiencia de antitripsina alfa-1
• Tirosinemia
• Síndrome de Alagille
• Hepatitis

Factores de Riesgo

Principales factores de riesgo

• Características clínicas de alto riesgo antes del alta o niveles de bilirrubina sérica basados en el nomograma de Bhutani
• Ictericia en las primeras 24 horas de vida
• Incompatibilidad del grupo sanguíneo materno-fetal y prueba de antiglobulina positiva
• Edad gestacional 35–36 semanas
• Fototerapia previa en hermanos
• Cefalohematoma o hematomas importantes
• Lactancia materna exclusiva, especialmente si la lactancia no marcha bien y la pérdida de peso es excesiva
• Trastorno hemolítico conocido en el niño
• Origen étnico de Asia oriental (deficiencia de G6PD)

Factores de riesgo menores

• Ubicarse en zona de riesgo intermedio-alto en la última lectura de bilirrubina antes del alta, según el nomograma de Bhutani
• Edad gestacional 37–38 semanas
• Ictericia observada antes del alta
• Hermano con ictericia previa
• Macrosomía inducida por la diabetes
• Edad materna ≥ 25 años
• Sexo masculino

Factores de riesgo adicionales

• Deshidratación
• Infección
• Retraso en el paso del meconio
• Medicamentos y sustancias: oxitocina (en la madre), detergentes fenólicos (en la guardería)
• Policitemia
• Sepsis
• Acidosis
• Baja albúmina sérica

Factores que disminuyen el riesgo

• Niveles de bilirrubina clínica o sérica de bajo riesgo antes del alta
• Edad gestacional ≥ 41 semanas
• Alimentación exclusiva con biberón
• Afroamericano
• Alta hospitalaria después de 72 horas

Clasificación

Hiperbilirrubinemia indirecta

• → no conjugada
• Fisiológica (siempre no conjugada o indirecta): debida a la mayor producción de bilirrubina causada por la descomposición de los eritrocitos del feto y la limitación transitoria del hígado para conjugar la bilirrubina
  • Se espera que aparezca después de las 1ras 24 horas y que alcance su pico para el día 2–4 con 5–6 mg/dL y que luego caiga a < 2 mg/dL al final de la 1ra semana
  • Los niveles normales de bilirrubina a los 10–14 días son < 1 mg/dL
• Ictericia fisiológica exagerada (siempre no conjugada o indirecta):
  • Puede alcanzar niveles elevados de bilirrubina sérica total (> 15 mg/dL) en presencia de factores de riesgo
• Aumento de la circulación enterohepática de la bilirrubina
  • Ictericia por leche materna: etiología poco clara, observada en bebés alimentados exclusivamente con leche materna
• Ictericia por lactancia (fracaso de la lactancia): secundaria a una nutrición e hidratación inadecuadas
• Causas genéticas que provocan un aumento de la hemólisis de los eritrocitos
  • Estructural: esferocitosis hereditaria y eliptocitosis
  • Enzimática: deficiencia de G6PD, deficiencia de piruvato quinasa
• Causas genéticas que conducen a una disminución del aclaramiento
  • Síndrome de Crigler-Najjar
  • Síndrome de Gilbert
• Sepsis

Hiperbilirrubinemia directa

• → conjugada
• Causas obstructivas
  • Atresia biliar
  • Quiste biliar
  • Colangitis esclerosante neonatal
• Causas infecciosas
  • Infecciones congénitas (patógenos TORCH)
  • Infecciones perinatales adquiridas
• Causas genéticas
  • Síndrome de Alagille
  • Deficiencia de antitripsina alfa-1
• Causas metabólicas
  • Galactosemia
  • Tirosinemia

Diagnóstico

Antecedentes

• Antecedentes familiares
  • Hermano con ictericia, esplenectomía
  • Cálculos biliares en familia sospechosa de enfermedad de células falciformes
• Antecedentes gestacionales/perinatales
  • Infecciones maternas
  • Uso de drogas ilícitas o de remedios herbales durante el embarazo
  • Antecedentes de traumatismos al bebé durante el parto
• Antedecentes postnatales
  • Heces acólicas
  • Pérdida de peso anormal, especialmente cuando se alimenta con lactancia materna exclusiva
  • Administración de RhoGAM^®
  • Signos de infección

Examen físico

• General
  • Evaluar el tono y el nivel de actividad del neonato
  • Los bebés con hiperbilirrubinemia suelen estar somnolientos.
• Examen de la piel
  • La evaluación de la ictericia puede ser dificultosa bajo luz fluorescente.
  • Debe tener en cuenta la pigmentación natural del niño
  • La ictericia neonatal progresa cefalocaudalmente:
    • Regla general:
      • Ictericia en la cara (aproximadamente 5 mg/dL)
      • Ictericia hasta la mitad del abdomen (aproximadamente 15 mg/dL)
      • Ictericia hasta las plantas (aproximadamente 20 mg/dL)
  • Evaluar también:
    • Cefalohematoma
    • Petequias
• Examen neurológico
  • Signos que requieren fototerapia inmediata:
    • Disminución del tono muscular
    • Convulsiones
    • Llanto alterado
• Otros hallazgos importantes: hepatoesplenomegalia, microcefalia, malformaciones congénitas, signos de deshidratación, infección, fiebre

Indicaciones para las pruebas de laboratorio

• Ictericia en las primeras 24 horas o ictericia que parece excesiva para la edad del bebé: comprobar la bilirrubina sérica total
• Considerar la evaluación del riesgo basada en el nomograma de Bhutani
• Si la bilirrubina sérica total aumentan rápidamente o el bebé requiere fototerapia, compruebe:
  • Hemograma y frotis
  • Grupo sanguíneo y prueba de Coombs
  • Bilirrubina directa y repetir la bilirrubina sérica total en 24 horas
  • Recuento de reticulocitos, G6PD, albúmina, monóxido de carbono en la espiración final (si está disponible), gases sanguíneos (acidosis)
• Bilirrubina directa elevada: realizar análisis de orina, urocultivo y estudio de sepsis
• Ictericia presente > 3 semanas: comprobar hipotiroidismo, tamizar la galactosemia y comprobar la bilirrubina directa

Tratamiento

• El objetivo del tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal no conjugada es evitar la neurotoxicidad y prevenir el kernicterus.
• Fototerapia:
  • Tratamiento de primera línea para la hiperbilirrubinemia no conjugada
  • Se considera cuando los niveles de bilirrubina indirecta alcanzan el 50–70% del máximo
  • Provoca cambios conformacionales que convierten la bilirrubina en la forma soluble lumirrubina, que se excreta en la orina y la bilis
  • 420–470 nm son las frecuencias de luz que producen los mejores resultados.
  • Las complicaciones incluyen:
    • Deshidratación
    • Cambios térmicos ambientales → hipertermia (más común) o hipotermia (por exposición).
    • Síndrome del bebé bronceado (en presencia de hiperbilirrubinemia directa)
    • Daños en la córnea (si los ojos no están debidamente cubiertos)
• Inmunoglobulina intravenosa: en la anemia hemolítica isoinmune que no responde a la fototerapia y que alcanza niveles máximos de bilirrubina indirecta
• Exanguinotransfusión:
  • Cuando la fototerapia no logra controlar la hiperbilirrubinemia
  • Cuando hay signos de kernicterus independientemente de los niveles de bilirrubina
  • En los niveles de bilirrubina que se acercan al máximo para ese bebé, especialmente durante las 1ras 48 horas
  • En casos de hiperbilirrubinemia grave, anemia grave e hidropesía (se utiliza cuando la fototerapia y la inmunoglobulina intravenosa fallan)
• Tratamiento complementario: se fomenta la alimentación enteral, la reanimación con líquidos en los bebés deshidratados

Complicaciones

Disfunción neurológica inducida por la bilirrubina:

• Se produce cuando la bilirrubina atraviesa la barrera hematoencefálica, causando daños en los tejidos
• Efectos sutiles a largo plazo que causan trastornos en:
  • Visión
  • Audición
  • Habla
• Encefalopatía aguda por bilirrubina:
  • 1ras 48 horas: letargo, mala alimentación, pérdida del reflejo de Moro, aspecto cada vez más enfermo, dificultad respiratoria
  • Mitad de la 1ra semana: hipertonía extensora, opistótonos y fiebre
  • Después de la 1ra semana: hipertonía
• Encefalopatía bilirrubínica crónica (kernicterus):
  • 1er año: hipotonía, aumento de los reflejos tendinosos profundos, retraso en la motricidad
  • Después del 1er año: coreoatetosis, balismo, temblor, mirada hacia arriba, pérdida de audición neurosensorial