Hiperaldosteronismo

Descripción General

Definición

Hiperaldosteronismo se define como un aumento de la secreción de aldosterona de la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal.

• Hiperaldosteronismo primario: secreción autónoma (independiente de la renina) de aldosterona
• Hiperaldosteronismo secundario: hipersecreción fisiológica de aldosterona que se produce en respuesta a la sobreestimulación del eje SRAA, desencadenada por la disminución del flujo sanguíneo renal.

Epidemiología

• Prevalencia del hiperaldosteronismo primario: 0,5%–2% en la mayoría de las poblaciones:
  • Aproximadamente el 40% de los casos se deben a adenomas productores de aldosterona
  • Aproximadamente el 60% de los casos se deben a una hiperplasia suprarrenal bilateral
  • Otras causas son raras
• Prevalencia del hiperaldosteronismo secundario: desconocida
• Asociación del hiperaldosteronismo primario con la hipertensión:
  • Se encuentra en el 10% de los pacientes con hipertensión
  • La causa más común de hipertensión, que se debe a una endocrinopatía
• Normalmente, se diagnostica en adultos; es raro en niños

Etiología

Fisiopatología

La función principal de la aldosterona es aumentar la presión arterial, que ocurre por un aumento del sodio y, por tanto, una mayor reabsorción de agua por parte de los riñones, al tiempo que se excretan iones de potasio e hidrógeno.

Revisión de fisiología

• La síntesis de aldosterona es estimulada directamente por:
  • Angiotensina II
  • Hiperpotasemia
• Eje SRAA:
  • La renina (secretada por las células yuxtaglomerulares dentro de los riñones) → convierte el angiotensinógeno (secretado por los hepatocitos) en angiotensina I
  • La ECA (secretada por el endotelio vascular pulmonar) → convierte la angiotensina I en angiotensina II
  • La angiotensina II → estimula la liberación de aldosterona (secretada por la zona glomerulosa en la corteza suprarrenal)
• Factores que normalmente activan el eje SRAA (y, por tanto, ↑ la aldosterona):
  • ↓ Perfusión renal:
    • ↓ Presión arterial
    • ↓ Volumen sanguíneo efectivo
  • ↓ Suministro de sodio al riñón
  • ↑ Tono simpático
• Efectos de la aldosterona:
  • Estimula la producción de las siguientes proteínas en las células principales de los túbulos renales distales:
    • Na⁺/K⁺ ATPasa en el lado basolateral
    • Canal de sodio epitelial (ENaC, por sus siglas en inglés) en el lado de la luz: permite la reabsorción de Na⁺ desde el lumen hacia las células principales
    • Canal de potasio medular externo renal (ROMK, por sus siglas en inglés) en el lado de la luz: permite la excreción de K⁺ en la orina
  • Estimula la reabsorción de Na⁺ en los túbulos renales:
    • El agua sigue al Na⁺.
    • Crea un gradiente eléctrico negativo a través del lumen promoviendo la secreción de K⁺ y H⁺ en la orina
• Resultado final de ↑ aldosterona:
  • ↑ Presión arterial (↑ reabsorción de agua por los riñones)
  • ↑ Na⁺ sérico (↓ excreción urinaria de Na⁺)
  • ↓ K⁺ sérico (↑ excreción urinaria de K⁺)
  • ↑ pH sérico (↑ excreción urinaria de H⁺)

Hiperaldosteronismo primario

• Secreción no regulada (autónoma) de aldosterona:
  • Hipertensión secundaria
  • Hipopotasemia
  • Alcalosis metabólica
• Conduce a una compensación ↓ en la renina
• Mecanismo de escape de la aldosterona:
  • El cuerpo percibe el volumen de sangre ↑ e intenta corregirlo
  • Secreción de péptido natriurético auricular (ANP, por sus siglas en inglés) → diuresis
  • El resultado es que el edema no suele estar presente en el hiperaldosteronismo primario.

Hiperaldosteronismo secundario

• ↓ Flujo sanguíneo renal debido a otras enfermedades
• Conduce a una compensación ↑ en renina → ↑ aldosterona:
  • Hipertensión secundaria
  • Hipopotasemia
  • Hipernatremia
  • Alcalosis metabólica
• ↑ La reabsorción de Na⁺ y agua se produce por mecanismos regulados → no hay escape de aldosterona → edema con fóvea

Presentación Clínica

• Hipertensión resistente al tratamiento:
  • Cefaleas
  • Fatiga
  • Discapacidad visual
• Hipopotasemia:
  • Se encuentra en aproximadamente 10%‒35% de los pacientes con hiperaldosteronismo primario
  • Puede presentarse como:
    • Arritmias cardíacas
    • Debilidad muscular
    • ↓ Reflejos tendinosos profundos
    • Síntomas gastrointestinales (e.g., estreñimiento)
• Alcalosis metabólica
• Hallazgos de exámenes adicionales en el hiperaldosteronismo secundario:
  • Edema con fóvea
  • Signos/síntomas consistentes con la etiología subyacente:
    • Murmullos abdominales (estenosis de la arteria renal)
    • Hallazgos cardíacos
    • Signos de enfermedad hepática grave

Diagnóstico

Los diagnósticos de hiperaldosteronismo primario y secundario se realizan a partir de pruebas bioquímicas. La imagenología es necesaria para identificar la etiología en los casos de hiperaldosteronismo primario.

Pruebas bioquímicas

• Quién debe hacerse la prueba:
  • Todos los pacientes con hipertensión e hipopotasemia
  • Pacientes con hipertensión resistente a los medicamentos
  • Individuos con hipertensión con una masa suprarrenal descubierta incidentalmente
  • Personas con hipertensión y fibrilación auricular
  • Todos los familiares de 1er grado de pacientes con hiperaldosteronismo primario
• Pruebas séricas de cribado de 1ra línea:
  • Concentración de aldosterona en plasma: ↑ (> 15 ng/dL) en el hiperaldosteronismo en general.
  • Actividad de la renina plasmática:
    • ↓ En el hiperaldosteronismo primario
    • ↑ En el hiperaldosteronismo secundario
  • Relación aldosterona-renina: ↑ concentración de aldosterona en plasma/actividad de la renina plasmática (> 20–30) en el hiperaldosteronismo primario.
  • Resumen:
    • Hiperaldosteronismo primario: ↑ concentración de aldosterona en plasma, ↓ actividad de la renina plasmática, ↑ relación concentración de aldosterona en plasma/ actividad de renina plasmática
    • Hiperaldosteronismo secundario: ↑ concentración de aldosterona en plasma, ↑ actividad de la renina plasmática
• Pruebas de confirmatorias:
  • Evaluar la respuesta del paciente a una carga de sal (que normalmente debería suprimir la secreción de aldosterona a medida que el cuerpo intenta eliminar el exceso de Na⁺ y agua):
    • Aldosterona en orina de 24 horas no suprimida tras una carga de sal oral
    • Concentración de aldosterona en plasma no suprimido tras infusión salina intravenosa
  • Muestreo de la vena suprarrenal:
    • Procedimiento radiológico de intervención utilizado para medir la aldosterona en la sangre venosa suprarrenal
    • Se realiza para determinar si un adenoma es funcional (e.g., secreta aldosterona) antes de la escisión quirúrgica
    • Busque un aumento de 5 veces la concentración de aldosterona en plasma en el lado del adenoma.
    • Procedimiento técnicamente exigente

Imagenología

El diagnóstico por imagenología se utiliza para diferenciar un adenoma suprarrenal unilateral de una hiperplasia suprarrenal bilateral una vez que se ha realizado el diagnóstico bioquímico de hiperaldosteronismo primario.

• TC de la glándula suprarrenal:
  • Prueba de elección debido a una eficacia similar a la de la RM, pero con un coste menor
  • Puede diferenciar entre:
    • Adenoma: masa solitaria hipodensa unilateral con morfología contralateral normal
    • Carcinoma: masa unilateral > 4 cm
    • Hiperplasia bilateral: engrosamiento bilateral de la glándula o cambios micronodulares
• RM de la glándula suprarrenal (raramente necesaria)

Tratamiento

Tratamiento médico

• Antagonistas de los receptores de aldosterona:
  • Opciones:
    • Espironolactona
    • Eplerenona
  • Indicado en:
    • Hiperplasia suprarrenal bilateral
    • Pretratamiento para pacientes quirúrgicos
• Tratamiento de la hipertensión
• Controlar y tratar los niveles de sodio y potasio:
  • Restricción de sal
  • Repleción de potasio
• Optimizar el tratamiento de las etiologías subyacentes en el hiperaldosteronismo secundario (e.g., insuficiencia cardíaca, cirrosis)

Tratamiento quirúrgico

• Extirpar cualquier tumor que segregue hormonas (adrenalectomía).
• Indicado en fuentes unilaterales:
  • Adenomas suprarrenales
  • Carcinoma suprarrenal

Complicaciones

• Complicaciones cardiovasculares debidas a la hipertensión:
  • Hipertrofia
  • Dilatación
  • IM
  • Eventos cerebrovasculares
  • Enfermedad arterial periférica
• Enfermedad renal por hipertensión:
  • Esclerosis renal
  • Insuficiencia renal
• Deterioro de la secreción de insulina debido a la hipopotasemia crónica → diabetes mellitus

Relevancia Clínica

• Hipertensión primaria: elevación de la presión arterial que no es resultado de una respuesta fisiológica adecuada a los mecanismos de regulación. Aunque es muy común, la patogénesis sigue siendo poco conocida y es probablemente multifactorial. Deben excluirse las causas de la hipertensión secundaria. Las complicaciones incluyen enfermedades cardiovasculares y renales. El tratamiento incluye modificaciones en el estilo de vida y tratamiento con medicamentos antihipertensivos.
• Otras causas de hipertensión secundaria: Existen otras condiciones que pueden provocar un aumento de la presión arterial, como el uso de medicamentos, la enfermedad renal primaria, la apnea obstructiva del sueño, el feocromocitoma, el síndrome de Cushing y la coartación de la aorta. Los signos y síntomas que sugieren estas condiciones deben hacer que se realicen las pruebas adecuadas.
• Hipopotasemia por otras causas: definida como niveles de potasio en plasma < 3,5 mEq/L. La hipopotasemia puede ser el resultado de la pérdida de potasio debida a la acidosis tubular renal, las nefropatías con pérdida de sal (e.g., los síndromes de Bartter y Gitelman), el aumento del cortisol y los aniones no reabsorbibles. Otras causas de hipopotasemia son las pérdidas gastrointestinales, los desplazamientos transcelulares, la ingesta dietética deficiente y la hipomagnesemia. El diagnóstico se ve favorecido por la evaluación del estado del pH, la presión arterial y los niveles de magnesio. El tratamiento implica la sustitución del déficit de potasio y el tratamiento de la causa subyacente.