Hidronefrosis

Descripción General

Definición

La hidronefrosis se define como la dilatación de la pelvis y los cálices renales debido a la obstrucción del flujo de salida de la orina.

Epidemiología

• Incidencia: alrededor del 3,1%.
• La hidronefrosis se resuelve espontáneamente en el 50% de los casos.
• Niños:
  • La mayoría de las veces es un estado transitorio y fisiológico
  • La mayoría de los casos se resuelven espontáneamente a los 2 años de edad.
• Adultos:
  • Hombres = mujeres antes de los 20 años
  • Mujeres > hombres entre 20 y 60 años:
    • Debido al embarazo y neoplasias ginecológicas
    • La hidronefrosis se observa en el 80% de las mujeres embarazadas.
  • Hombres > mujeres después de los 60 años, por enfermedad prostática

Etiología

• Niños:
  • Transitorio/fisiológico
  • Obstrucción de la unión ureteropélvica:
    • Estenosis intrínseca del uréter proximal
    • Compresión extrínseca por una arteria renal aberrante o accesoria
  • Riñón displásico multiquístico
  • Reflujo vesicoureteral
  • Megauréter
  • Ureterocele
  • Válvulas uretrales posteriores
• Adultos:
  • Riñones:
    • Nefrolitiasis (causa más común en adultos jóvenes)
    • Quistes renales
    • Cáncer
  • Sistema urinario:
    • Estenosis ureteral
    • Lesión iatrogénica de los uréteres
    • Vejiga neurogénica
    • Cistocele
    • Estenosis uretral
  • Pelvis:
    • Obstrucción ureteropélvica
    • Malignidad del uréter, la vejiga o la próstata
    • Hiperplasia prostática benigna
  • Causas extrínsecas:
    • Embarazo
    • Quistes peripélvicos
    • Fibrosis retroperitoneal
    • Neoplasias ginecológicas
    • Masas retroperitoneales

Fisiopatología

• La obstrucción del flujo de salida→ acumulación de orina y ↑ de la presión en el tracto urinario.
• La TFG persiste inicialmente, contribuyendo al ↑ presión dentro del tracto urinario.
• La alta presión se transmite hacia arriba  → dilatación de los túbulos colectores y los cálices.
• ↑Presión hidrostática en el interior del sistema colector → compresión de la vasculatura renal y especialmente de la vasculatura medular interna, lo que provoca:
  • Alteración de la capacidad de concentración
  • Atrofia tubular isquémica
  • Fibrosis intersticial
• La recuperación de la función renal depende de la duración y el alcance de la obstrucción.

Presentación Clínica

Las manifestaciones clínicas varían en función de la agudeza del inicio de los síntomas, el grado y el lugar de la obstrucción.

• Asintomática:
  • Obstrucción parcial o de desarrollo lento
    • Tumor
    • Obstrucción congénita de la unión ureteropélvica
  • Embarazo
• Dolor:
  • Causada por una obstrucción aguda completa o incompleta
  • Determinado por el lugar de la obstrucción
  • La obstrucción del tracto urinario superior provoca dolor de costado.
  • La obstrucción del tracto urinario inferior provoca dolor suprapúbico con irradiación a los labios mayores o al testículo.
• Cambios en el volumen urinario:
  • Se observa anuria con obstrucciones uretrales completas (o ureterales bilaterales), lo que provoca una hidronefrosis bilateral
  • Poliuria:
    • Debido a la alteración de la capacidad de concentración
    • Se observa con la obstrucción bilateral parcial
• Hipertensión:
  • Más común en la hidronefrosis unilateral aguda
  • Se produce por la activación del sistema renina-angiotensina
• La disminución de la TFG se observa en la hidronefrosis bilateral parcial o completa.
• Hematuria
• Fiebre: si la estasis urinaria provoca una infección
• Retención urinaria
• Globo vesical

Diagnóstico

Antecedentes

• Fiebre
• Hematuria
• Síntomas de obstrucción del tracto urinario inferior:
  • Latencia
  • Goteo postmiccional
  • Micción prolongada
  • Chorro débil
• Dolor:
  • Localización
  • Calidad
  • Duración
  • Irradiación
• Síntomas de infección del tracto urinario:
  • Disuria
  • Urgencia
  • Incontinencia
• Náusea y vómito

Hallazgos del examen físico

• Dolor en el ángulo costovertebral
• Examen abdominal:
  • Riñón palpable o globo vesical
  • Dolor
• Tacto rectal:
  • Agrandamiento de la próstata
  • Nódulos prostáticos
  • Tono del esfínter

Pruebas diagnósticas

Estudios de laboratorio:

• Análisis de orina:
  • La piuria sugiere la presencia de inflamación.
  • La esterasa leucocitaria o los nitritos indican infección.
  • La hematuria puede indicar la presencia de cálculos, malignidad o infección.
• Panel metabólico básico:
  • Se observa ↑ BUN y la creatinina en la hidronefrosis bilateral e indican compromiso renal.
  • La hiperpotasemia y la acidosis indican una insuficiencia renal grave.

Imagenología

• Imagenología en adultos:
  • Ultrasonido:
    • Preferible a la TC para las mujeres embarazadas
    • No es tan sensible como la TC para detectar cálculos ureterales
  • TC: el mejor método imagenológico para diagnosticar cálculos
  • Pielografía intravenosa:
    • Tiene una baja tasa de falsos positivos en comparación con el ultrasonido
    • Diferencia los quistes renales de la hidronefrosis
    • Se utiliza para el seguimiento de los cálculos o la evaluación de la anatomía después de la eliminación de los mismos
  • Renograma diurético:
    • Se realiza en pacientes con hidronefrosis y sin signos de obstrucción
    • Se administra un diurético antes de la exploración renal → aumento del flujo urinario → dilatación del sistema colector y disminución del lavado del material de contraste
    • Puede empeorar el dolor
    • El dolor y el renograma diurético positivo sugieren la corrección quirúrgica
• Imagenología en niños:
  • Ultrasonido: también se puede realizar de forma prenatal
  • Cistouretrografía miccional: mejor estudio de imagen para diagnosticar la sospecha de reflujo vesicoureteral
  • Renograma diurético
  • Urografía por resonancia magnética:
    • Define mejor la anatomía
    • Se utiliza para la planificación quirúrgica
  • Se ha desarrollado una clasificación de la hidronefrosis prenatal y postnatal de la unión ureteropélvica.

Tratamiento

El tratamiento depende de la causa de la obstrucción, el grado de anormalidades metabólicas y la presencia de infección.

Recomendaciones generales

• Analgesia:
  • AINE
  • Paracetamol
  • Oxicodona
  • Hidrocodona
• Reanimación con líquidos
• Antibióticos si hay infección:
  • Trimetoprima-sulfametoxazol
  • Nitrofurantoína
  • Cefalosporinas
  • Fluoroquinolona
• Corrección de las anomalías metabólicas
• Tratamiento de la causa subyacente:
  • Nefrolitiasis:
    • Alfa bloqueadores y de los canales de calcio
    • Litotricia extracorpórea por ondas de choque
    • Nefrolitotomía percutánea
    • Cirugía laparoscópica/abierta
  • Hiperplasia prostática benigna:
    • Bloqueadores de los receptores α₁ (e.g., tamsulosina)
    • Inhibidores de la 5α-reductasa (e.g., finasterida)
  • Fibrosis retroperitoneal: corticoides
  • Obstrucción de la unión ureteropélvica: pieloplastia

Alivio de la obstrucción

El objetivo es disminuir la presión en el sistema colector.

• Indicaciones:
  • Obstrucción completa
  • Presencia de infección
• Obstrucción del tracto urinario inferior:
  • Cateterismo uretral
  • Sondaje suprapúbico
• Obstrucción del tracto urinario superior:
  • Colocación de stents ureterales retrógrados
  • Nefrostomía percutánea: se puede realizar una endoprótesis anterógrada posterior.

Pronóstico

• La hidronefrosis crónica provoca una lesión isquémica, que da lugar a atrofia cortical y medular, y a una pérdida permanente de la función renal.
• La hidronefrosis es reversible si la obstrucción se alivia rápidamente.

Diagnóstico Diferencial

• Quiste peripélvico: quiste que surge del hilio renal. Un quiste peripélvico es contiguo a la pelvis renal y a los cálices; no se conoce su etiología exacta. Se cree que estos quistes son congénitos o que surgen de una obstrucción linfática. Los quistes peripélvicos son asintomáticos, pero pueden distorsionar la pelvis renal en la imagenología. El diagnóstico se realiza con imagenología, generalmente con TC con contraste. El manejo incluye el drenaje percutáneo o la marsupialización.
• Pielonefritis: infección bacteriana que provoca una inflamación del riñón. Los pacientes pueden presentar fiebre, dolor de costado, náuseas, vómitos y dolor en el ángulo costovertebral. El diagnóstico se basa en los antecedentes y hallazgos durante la exploración física, el análisis de orina y los cultivos de orina. Otras pruebas diagnósticas son hemograma, imagenología y los hemocultivos. La pielonefritis puede tratarse en el ámbito ambulatorio u hospitalario, dependiendo de la presencia de factores de riesgo y de la gravedad de la enfermedad. El tratamiento incluye la administración de analgésicos, antibióticos y antipiréticos.
• Megacaliosis congénita: condición rara, generalmente unilateral, causada por el subdesarrollo de las pirámides medulares que resulta en la dilatación de los cálices. Los pacientes con megacalices congénitos son asintomáticos, pero pueden presentar una infección del tracto urinario debido a la estasis. El diagnóstico se basa en la imagenología por ultrasonido, pielografía intravenosa o TC con contraste. Los cálculos y las infecciones se tratan adecuadamente. La cirugía no es necesaria.