Herpes Zóster (Culebrilla)

Descripción General

Definición

El herpes zóster (también conocido como culebrilla) es una infección viral de reactivación causada por el virus de la varicela-zóster que se manifiesta como una erupción vesicular en un dermatoma, unilateral y dolorosa.

Epidemiología

• Incidencia anual en Estados Unidos: 1,2 millones de personas
• Aproximadamente el 30% de la población experimentará herpes zóster a lo largo de su vida.
• Más común en:
  • Edad avanzada
  • Inmunodeprimidos
  • Sexo femenino
• Solo en individuos previamente afectados por la varicela

Etiología

Organismo causante: virus de la varicela-zóster

• También conocido como herpesvirus humano tipo 3
• Virus de ADN de doble cadena con envoltura
• Pertenece a la familia de los Herpesviridae

Transmisión:

• Contacto directo con las ampollas
• Gotitas respiratorias (de individuos con enfermedad diseminada)
• Causa la varicela en individuos expuestos sin inmunidad

Factores de riesgo

• Paciente inmunodeprimido:
  • Trasplante
  • Terapia inmunosupresora
  • Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
  • Trastorno autoinmune
• Enfermedad activa o crónica
• Traumatismo físico
• Antecedentes familiares
• Edad
• Estrés

Fisiopatología

El virus de la varicela-zóster causa 2 síndromes distintos:

Infección primaria (varicela):

• Se transmite a través del aerosol → se dirige a las células mucoepiteliales.
• Viremia → contagiosa, se produce una enfermedad febril.
• Tras la resolución, las partículas virales permanecen en los ganglios de la raiz dorsal o en otros ganglios sensoriales.
• El sistema inmunitario del huésped suprime la replicación del virus → permanece latente durante años o décadas (periodo de latencia).

Infección secundaria (herpes zóster):

• El sistema inmunitario del huésped no logra contener el virus → el virus de la varicela-zóster se reactiva.
• Se extiende por el nervio sensorial → piel → erupción.
• Respuesta inflamatoria en los ganglios sensoriales:
  • Implica a las células plasmáticas y a los linfocitos T.
  • Puede provocar daños neuronales → dolor neuropático.

Presentación Clínica y Complicaciones

Presentación más frecuente

Neuritis aguda:

• Síntoma más común (a menudo precede a la erupción)
• Dolor neuropático:
  • Ardientes
  • Apuñalamiento
  • Palpitante
  • Constante o intermitente
• Hipersensibilidad
• Alodinia

Erupción:

• Unilateral
• Distribución en dermatoma
• Inicialmente aparece como pápulas eritematosas
• Progresa en bullas o grupos de vesículas
• Se vuelve pustulosa o hemorrágica en 3–4 días
• Las lesiones comienzan a formar costras en 7–10 días (ya no son infecciosas).
• Pueden aparecer cicatrices e hipo o hiperpigmentación.

Síntomas sistémicos (< 20% de los casos):

• Fiebre
• Cefalea
• Malestar
• Fatiga

Herpes zóster diseminado

Las siguientes son presentaciones graves, que pueden ocurrir en pacientes inmunodeprimidos:

Diseminación cutánea:

• Las lesiones vesiculares tienen una distribución generalizada.
• Puede acompañarse de afectación visceral.
• Asociada con ↑ riesgo de transmisión

Afectación de órganos viscerales:

• Neumonía
• Hepatitis
• Encefalitis
• Puede ocurrir con o sin erupción.

Otras presentaciones

Herpes zóster oftálmico:

• Afecta a la rama oftálmica del 5to nervio craneal
• Síntomas:
  • Dolor unilateral
  • Hipoestesia
  • Cefalea
  • Malestar
  • Fiebre
• Progresa a:
  • Conjuntivitis
  • Uveítis
  • Episcleritis
  • Queratitis
  • Pérdida de visión

Síndrome de Ramsay Hunt (herpes zóster ótico):

• Afecta al ganglio geniculado y al 8vo nervio craneal.
• Tríada de síntomas:
  • Parálisis facial ipsilateral
  • Dolor de oído
  • Vesículas en el canal auditivo o pabellón auricular
• Características adicionales:
  • Disgeusia
  • Anomalías auditivas
  • Lagrimeo

Complicaciones

Neuralgia postherpética:

• Complicación más común
• Persistencia significativa del dolor durante 90 días después del desarrollo de la erupción
• Otros síntomas:
  • Adormecimiento
  • Disestesias
  • Prurito
  • Alodinia

Necrosis retiniana aguda:

• Características:
  • Iridociclitis aguda
  • Vitritis
  • Retinitis necrotizante
  • Vasculitis retiniana oclusiva
• Complicaciones:
  • Pérdida rápida de la visión
  • Desprendimiento de retina

Otras complicaciones:

• Infecciones bacterianas secundarias de la piel
• Meningitis aséptica
• Neuropatía motora periférica
• Síndrome de Guillain-Barré
• Síndromes de accidente cerebrovascular

Diagnóstico

El diagnóstico del herpes zóster se basa principalmente en la presentación clínica. En pacientes con presentaciones atípicas, se puede utilizar lo siguiente:

• PCR:
  • Utiliza una muestra de lesiones vesiculares para detectar el ADN del virus de la varicela-zóster.
  • Método de prueba preferido por su alta sensibilidad
  • Más rápida que otros métodos de diagnóstico
  • Puede utilizarse en todas las etapas de la enfermedad.
• Anticuerpo fluorescente directo (ADF):
  • Analiza el raspado de lesiones.
  • Sensibilidad limitada
  • No se puede realizar en lesiones con costra.
• El frotis de Tzanck:
  • Sensibilidad y especificidad más bajas
  • Confirma una lesión herpética, pero no diferencia de los distintos virus del herpes.
  • Muestra células gigantes multinucleadas.

Tratamiento y Prevención

Terapia antiviral

• La terapia antiviral tiene como objetivo:
  • ↓ Gravedad y duración del dolor
  • Ayudar a la rápida curación de las lesiones
  • Prevenir la formación de nuevas lesiones
  • ↓ Desenvolvimiento de virus
  • Prevenir las complicaciones
• Opciones:
  • Aciclovir
  • Valaciclovir
  • Famciclovir
• El tratamiento debe ser administrado:
  • ≤ 72 horas después del inicio de los síntomas
  • Durante la erupción de nuevas lesiones
  • En todos los pacientes inmunodeprimidos

Medidas de soporte

• Analgésicos:
  • Acetaminofén
  • AINE
  • Antidepresivos tricíclicos
  • Gabapentinoides:
    • Gabapentina
    • Pregabalina
• Corticosteroides (por ejemplo, prednisona) para el dolor intenso o las complicaciones neurológicas
• Antibióticos:
  • En caso de sospecha de infección bacteriana secundaria
  • Proporcionan cobertura estafilocócica y estreptocócica.

Tratamiento de enfermedades complicadas

• Neuralgia postherpética:
  • Los antidepresivos tricíclicos y los gabapentinoides son la terapia de primera línea
  • Medicamentos tópicos (capsaicina) para controlar el dolor leve o moderado
  • Opioides o glucocorticoides intratecales solo si fallan otras medidas
• Herpes zóster oftálmico:
  • Pacientes inmunocompetentes: antivirales orales
  • Pacientes inmunodeprimidos: aciclovir IV
  • Considerar fuertemente la derivación a oftalmología temprana
• Necrosis retiniana aguda:
  • Inicial: aciclovir IV
  • Seguido de: valaciclovir oral
  • ↓ Agudeza visual: glucocorticoides
• El síndrome de Ramsay Hunt:
  • Valaciclovir oral y prednisona
  • Síntomas severos: terapia antiviral intravenosa

Prevención

Medidas para prevenir la transmisión:

• Cubrir la erupción
• Evitar el contacto con:
  • Mujeres embarazadas no inmunes
  • Bebés prematuros
  • Pacientes inmunodeprimidos

Vacunas:

• Indicadas en adultos ≥ 50 años de edad
• Tipos de vacunas:
  • Vacuna viva contra el zóster (vacuna viva atenuada):
    • Ya no está disponible en Estados Unidos, pero se utiliza en otros países.
    • Contraindicada en pacientes inmunodeprimidos
  • Vacuna recombinante contra el zóster (vacuna recombinante con glucoproteína E)

Diagnóstico Diferencial

• Herpes simple: Causado por el virus del herpes simple y que se propaga por contacto directo con lesiones herpéticas o contacto con mucosas. La infección primaria suele presentarse con síntomas prodrómicos sistémicos seguidos de disuria, linfadenopatía dolorosa y grupos de vesículas dolorosas llenas de líquido sobre una base eritematosa. El diagnóstico se confirma con pruebas de laboratorio, como la PCR y la AFD. El tratamiento incluye una terapia antiviral.
• Celulitis: Infección bacteriana común de la piel que afecta a las capas más profundas de la dermis y el tejido subcutáneo. La causa más común de esta enfermedad es el Staphylococcus aureus y el Streptococcus pyogenes. La celulitis se presenta como una zona eritematosa y edematosa, caliente y sensible al tacto. El diagnóstico es clínico y el tratamiento consiste en la administración de antibióticos y adaptarlos al agente etiológico sospechoso.
• Foliculitis: Inflamación de los folículos pilosos causada por una infección bacteriana o fúngica. Los pacientes pueden presentar pápulas/pústulas eritematosas con prurito y dolor alrededor de los folículos pilosos. El diagnóstico es clínico. El tratamiento suele ser de apoyo, pero en los casos graves puede ser necesario un tratamiento antibiótico tópico u oral.
• Dermatitis alérgica de contacto: Inflamación de la piel debida al contacto con un alérgeno. Los pacientes suelen presentar una erupción local, roja, pruriginosa y pueden aparecer ampollas. El diagnóstico se realiza a través de los antecedentes clínicos y la exploración, pero puede utilizarse la prueba del parche cutáneo para determinar un factor desencadenante. El tratamiento incluye corticosteroides tópicos y evitar los alérgenos.
• Molusco contagioso: Es una infección viral de la piel causada por un poxvirus que suele aparecer en niños de < 5 años de edad. Las lesiones son pápulas agrupadas, de color carne, en forma de cúpula, con umbilicación central. La enfermedad es leve en pacientes inmunocompetentes y se resuelve por sí sola en meses. Un paciente inmunodeprimido puede presentar lesiones extensas y enfermedad sistémica que requiere tratamiento. El diagnóstico es clínico. La crioterapia con nitrógeno líquido es la primera línea en los pacientes que requieren terapia.