Herpes Labial y Genital

Definición

El herpes genital es una enfermedad mucocutánea ulcerosa causada por el virus del herpes simple (VHS) tipos 1 o 2.

VHS-1:

• Tradicionalmente asociado a la gingivoestomatitis («herpes labial») y a las infecciones no genitales
• Sin embargo, actualmente el VHS-1 también se asocia al herpes genital. La razón es desconocida, pero se cree que se debe a una disminución del número de infecciones orales por VHS-1, lo que hace que las personas sean más susceptibles a las infecciones genitales por VHS-1.
• Generalmente se adquiere en la infancia.

VHS-2:

• Tradicionalmente (y más comúnmente) asociado con el herpes genital
• Generalmente se adquiere después de la pubertad.

Epidemiología

• En todo el mundo: mayor prevalencia en los adultos jóvenes
• El Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) estima (en Estados Unidos):
  • Incidencia (VHS-1 y -2): aproximadamente 800.000 nuevos casos/año
  • VHS-2:
    • Prevalencia: 12% de las personas de 14–49 años
    • La mayoría de las personas infectadas lo desconocen: aproximadamente el 88% de los infectados de 14–49 años nunca han sido diagnosticados.
• Muy común en países con epidemias de VIH
  • Prevalencia en poblaciones con VIH (en África): aproximadamente el 70%
  • Dado que el herpes genital provoca roturas y ulceraciones en la piel, se asocia con un mayor riesgo de transmisión del VIH.
• Los pacientes inmunodeficientes corren el riesgo de desarrollar un herpes genital recurrente más grave con posible enfermedad sistémica invasiva.

Etiología

Agente causante: virus del herpes simple

• Envuelto
• ADN lineal de doble cadena
• Se replica en el núcleo de las células huésped.

Transmisión

• La mayoría de las infecciones son transmitidas por individuos asintomáticos.
• Transmisión de persona a persona durante la actividad sexual, por contacto directo con:
  • Superficies mucosas
  • Secreciones genitales
  • Secreciones orales
  • Lesiones herpéticas por VHS
• Transmisión vertical (infección TORCH: toxoplasmosis, otros agentes, rubéola, citomegalovirus y serpes simple)
• Con menor frecuencia, puede adquirirse a partir de lesiones herpéticas no genitales que se encuentran en los dedos, los ojos o los labios de un individuo infectado.

Factores de riesgo

• Género: femenino > masculino
• Raza: afroamericanos > caucásicos
• Prácticas sexuales
  • Nuevas relaciones sexuales
  • Uso poco frecuente del preservativo
  • Hombres que tienen sexo con hombres (HSH)

Fisiopatología

Infección primaria

La infección primaria se produce cuando el virus viaja a través de pequeñas roturas o incluso abrasiones microscópicas en la piel o en las membranas mucosas de la boca o las zonas genitales.

• La replicación comienza en las células de la epidermis y la dermis.
  • Los virus se replican dentro del núcleo, formando cuerpos de inclusión en el núcleo (cuerpos de Cowdry) que pueden ser visibles en un frotis de Tzanck.
  • Las células infectadas se someten a lisis celular: Provoca vesículas y ulceraciones dolorosas.
• Las terminaciones nerviosas sensoriales y autonómicas también están infectadas.
  • Después de la infección, las partículas virales son transportadas a los cuerpos de las células nerviosas de los ganglios sacros (mediante transporte retrógrado). Este transporte es independiente de la multiplicación del virus y de la inflamación local.
  • Una vez en los ganglios, el virus es capaz de replicarse y entrar en un estado inactivo conocido como latencia.
    • Protegido del sistema inmunitario, el virus es capaz de permanecer latente.
    • Esto permite la posibilidad de una reactivación de por vida.

Infección recurrente

La infección recurrente se debe a la reactivación del VHS.

• La reactivación puede producirse debido al estrés psicológico (relacionado con la activación por hormonas del estrés epinefrina y corticosterona), una enfermedad física, inmunosupresión o sin motivo aparente.
• La replicación del ADN viral comienza en los ganglios.
  • Luego, los viriones migran por el nervio afectado siguiendo una distribución dermatómica.
  • Causa síntomas recurrentes de vesículas, úlceras y costras en la piel.

Signos y Síntomas

La infección por herpes genital puede ser sintomática o asintomática/subclínica y se define como primaria, no primaria o recurrente.

Primaria

• Se produce en pacientes sin anticuerpos preexistentes.
• Más frecuente en pacientes que han iniciado su actividad sexual recientemente
• Periodo de incubación: 2–12 días
• La presentación es variable:
  • Los pacientes pueden desarrollar un pródromo de características sistémicas (fiebre, cefalea, malestar general) con dolor localizado y prurito, disuria o linfadenopatía sensible.
  • Úlceras genitales dolorosas: Comienzan como una lesión eritematosa y luego se convierten en un grupo de vesículas y pústulas.
  • Distribución en los hombres: zonas prepuciales y subprepuciales del pene
  • Distribución en la mujer: vagina, vulva y cuello uterino
• La cicatrización suele producirse en el plazo de un mes y no deja cicatrices.

No primaria

• Adquisición del VHS-1 en un paciente con anticuerpos preexistentes contra el VHS-2 (o viceversa)
• La presentación suele estar asociada a menos lesiones y menos síntomas sistémicos que durante la infección primaria.

Recurrente

• Se produce por la reactivación de una infección por VHS.
• La recurrencia es más común con el VHS-2 y en pacientes inmunodeficientes.
• La presentación suele ser menos grave, con menos lesiones y de menor duración (7–10 días).
  • Puede ocurrir hasta 10 veces al año.
  • La recurrencia suele disminuir con el tiempo.

Otras formas de infecciones herpéticas

Otras formas de infecciones herpéticas asociadas al VHS-1 son:

• Gingivoestomatitis herpética
  • También conocida como herpes labial
  • Lesiones dolorosas y llenas de líquido sobre una base eritematosa

• Panadizo herpético
  • Lesiones herpéticas en el dedo o la mano
  • Más común en:
    • Niños con lesiones orales activas por VHS que se chupan el dedo
    • Personal sanitario u otras personas que no usan guantes mientras alimentan a pacientes que no pueden alimentarse por sí mismos
    • Dentistas e higienistas dentales
• Herpes del gladiador
  • Lesiones herpéticas en el cuello/muñeca
  • Más común en quienes participan en deportes de contacto (por ejemplo, luchadores)

Diagnóstico

El diagnóstico de herpes genital debe confirmarse con pruebas de laboratorio. El aspecto clásico es el de múltiples vesículas claras llenas de líquido sobre una base eritematosa. Una pista diagnóstica es que las vesículas son dolorosas y tienden a agruparse en pequeños grupos, aunque la presentación puede variar mucho.

Las posibilidades de pruebas de laboratorio incluyen:

• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
  • Se prefiere si hay lesiones activas; también puede detectar la excreción asintomática del VHS.
  • Tiene la mayor sensibilidad y especificidad.
• Microscopía directa: frotis de Tzanck
  • El líquido de las vesículas se dispone en un portaobjetos y se tiñe con Giemsa.
  • Revela células gigantes multinucleadas, núcleos de vidrio esmerilado, moldeado nuclear y, posiblemente, inclusiones intranucleares eosinófilas (cuerpos de Cowdry tipo A).
• Cultivo viral
  • Se prefiere si hay lesiones activas.
  • La lesión debe ser desobstruida y el líquido vesicular cultivado.
  • La sensibilidad es de el 50% aproximadamente; por lo tanto, la PCR es cada vez más aceptable como modalidad de diagnóstico de referencia.
• Pruebas serológicas directas de anticuerpos fluorescentes o de tipo específico
  • Diferencia el VHS-1 y el VHS-2
  • Puede utilizarse para determinar la línea de base serológica para ayudar a determinar si una pareja sexual ha sido infectada, por ejemplo.

Tratamiento

Terapia antiviral

• La terapia antiviral se utiliza para acortar la duración de los síntomas.
  • Debe iniciarse lo antes posible tras la aparición de la lesión
  • De primera línea:
    • Aciclovir oral (dosis TID)
    • Valaciclovir (dosis BID)
  • Para las cepas resistentes al aciclovir: foscarnet
• Para la afectación del sistema nervioso central (SNC) y la enfermedad sistémica: aciclovir IV
• Para las infecciones recurrentes: Los pacientes pueden autoadministrarse la terapia antiviral oral para los brotes episódicos. Los pacientes deben iniciar el tratamiento cuando se presenten los síntomas prodrómicos (hormigueo, parestesias o prurito).
• La terapia supresiva crónica puede ser necesaria para aquellos con brotes graves y frecuentes (> 6 brotes/año).

Tratamiento en el embarazo

• Las mujeres embarazadas que presenten lesiones por el VHS deben iniciar una terapia supresora antiviral diaria (aciclovir) a las 36 semanas de gestación.
• Se recomienda el parto por cesárea si las lesiones están presentes durante el parto.
• Disminuye pero no elimina el riesgo de infección neonatal por VHS.

Prevención

La prevención se lleva a cabo mediante la educación del paciente, el uso de dispositivos anticonceptivos de barrera y la terapia supresora crónica.

• Promover la información a las parejas sexuales y el uso de dispositivos anticonceptivos de barrera: ¡El uso constante del preservativo puede disminuir la transmisión del VHS-2 hasta en un 96%!
• Recuerde que la terapia antiviral no erradica el virus latente.
  • Se espera una reaparición y probablemente será menos grave que el brote inicial.
  • La transmisión puede producirse durante los periodos asintomáticos debido a la excreción del virus.
  • Los pacientes deben permanecer en abstinencia cuando se presenten lesiones o síntomas prodrómicos.

Complicaciones

• Meningitis
  • Representa el 5% de todas las encefalitis víricas en Estados Unidos.
  • La mayoría se debe al VHS-2.
• Encefalitis
  • El VHS causa entre el 10%–20% de todas las encefalitis víricas esporádicas en Estados Unidos.
  • > 95% causada por el VHS-1
• Herpes y encefalitis neonatales (pueden ser causados por el VHS-1 o el VHS-2)
• En pacientes inmunodeprimidos, el VHS puede causar:
  • Amplia afectación de la piel
  • Úlceras herpéticas crónicas
  • Daños generalizados en las mucosas
  • Infecciones sistémicas con afectación del sistema nervioso central y periférico, del tracto gastrointestinal (GI) y del sistema ocular

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial del herpes genital incluye las siguientes afecciones:

• Sífilis primaria:
  • Causada por la espiroqueta gram-negativa Treponema pallidum
  • Se presenta con ulceraciones induradas, indoloras y bien delimitadas
• Chancroide:
  • Causado por el cocobacilo gram-negativo Haemophilus ducreyi
  • Se presenta como una úlcera profunda y purulenta con linfadenopatía dolorosa.
• Granuloma inguinal:
  • Causada por Klebsiella granulomatis; no es común en Estados Unidos.
  • Se presenta como una úlcera indolora, de color rojo carne, que sangra al contacto.
• Chlamydia trachomatis serovares L1–3: los agentes causantes del linfogranuloma venéreo (LGV)
• Síndrome de Behcet:
  • Síndrome de vasculitis poco frecuente
  • Presenta lesiones orales y genitales dolorosas que a menudo causan cicatrices, inflamación ocular, artritis, úlceras del tracto gastrointestinal y síntomas neurológicos.