Hernias Abdominales

Descripción General

Definición

Una hernia es una protrusión anormal del contenido abdominal a través de un defecto o debilidad en la pared del abdomen. Las hernias pueden ser congénitas o adquiridas.

Epidemiología

• 5 millones de estadounidenses tienen hernias.
• La mayoría de las hernias son inguinales (inguinales/femorales).
• Un-tercio de todas las hernias ventrales reparadas son incisionales y los dos-tercios restantes son hernias ventrales primarias.

Etiología

• Algunas hernias pueden ser congénitas:
  • Inguinal (fallo en el cierre del proceso vaginal)
  • Umbilical (presente al nacer en todos los bebés, pero la mayoría se cierra en los dos primeros años de vida)
• Las hernias adquiridas se deben a la pérdida de la integridad mecánica de la pared abdominal:
  • Primaria: Un componente genético provoca debilidad de la pared abdominal.
  • Incisional: daño a los músculos de la pared abdominal y a la fascia durante la cirugía

Fisiopatología

• Una hernia tiene un saco herniario: una bolsa del peritoneo, que cubre el contenido de la hernia
• Hernia reducible:
  • El contenido de la hernia puede volver libremente a la cavidad abdominal.
  • Durante un examen, la hernia puede ser empujada hacia adentro.
• Encarcelamiento:
  • Imposibilidad de que el contenido de la hernia vuelva a su cavidad original
  • Se presenta con dolor intenso y abultamiento no reducible
  • Los síntomas de obstrucción intestinal se desarrollan si los intestinos están encarcelados.
• Estrangulamiento:
  • El contenido de la hernia está encarcelado.
  • La irrigación sanguínea a los órganos encarcelados se ve comprometida, causando isquemia y la consiguiente muerte del tejido.

Clasificación anatómica

Se pueden definir varios tipos de hernias de la pared abdominal por su localización anatómica:

• Hernia anterior:
  • Epigástrica
  • Umbilical
  • Spigeliana, o de Spigel
  • Incisional
  • Paraestomal
• Hernia inguinal:
  • Inguinal
  • Femoral
• Hernia pélvica:
  • Obturador
  • Ciática
  • Perineal
• Hernia posterior:
  • Triángulo superior (hernia de Grynfeltt)
  • Triángulo inferior (hernia de Petit)

Hernias Ventrales

Definición

Las hernias ventrales se producen por una debilidad en la pared abdominal anterior y pueden ser congénitas o adquiridas.

Anatomía

Las capas de la pared abdominal incluyen:

• Piel
• Fascia de Camper (tejido graso subcutáneo)
• Fascia de Scarpa (capa membranosa de la pared abdominal anterior)
• Fascia y músculo oblicuo abdominal externo (lateral), y músculo recto abdominal (medial)
• El recto abdominal tiene:
  • Fascia del recto anterior
  • Músculo recto
  • Fascia del recto posterior:
    • Termina a medio camino entre el ombligo y el tubérculo púbico
    • El borde inferior se denomina línea arqueada.
  • Línea alba: banda fibrosa que recorre la línea media entre los 2 músculos rectos
• Músculo oblicuo abdominal interno
• Músculo transverso del abdomen
• Fascia transversal (subyacente al músculo transversal y a la fascia del recto posterior)
• Grasa preperitoneal
• Peritoneo

Tipos de hernias ventrales

Hernias epigástricas:

• Hernias que se producen a lo largo de la línea alba, desde la apófisis xifoides hasta el ombligo
• Constituyen 1.6–3.6% de las hernias de la pared abdominal
• 2-3 veces más frecuentes en los hombres
• Los defectos pequeños producen un dolor desproporcionado a su tamaño

Umbilical:

• Hernias que se producen a través del anillo umbilical de la línea alba
• Población pediátrica:
  • El anillo umbilical está abierto al nacer (para permitir el paso de los vasos umbilicales).
  • El cierre espontáneo se produce generalmente durante los primeros 2 años de vida y se encuentra cerrado en la mayoría de los niños a los 5 años de edad.
  • La reparación quirúrgica está indicada si las hernias umbilicales persisten más allá del quinto año de vida sin que disminuya el tamaño del defecto.
  • Hasta 8 veces más frecuente en niños de ascendencia afroamericana
• Población adulta:
  • Lo más común es que sean adquiridas
  • Más común en mujeres y en condiciones que provocan un aumento de la presión intraabdominal:
    • Embarazo
    • Obesidad
    • Ascitis

Hernias incisionales:

• Hernias que se producen a través del tejido cicatricial de incisiones quirúrgicas previas debido a una mala cicatrización de la herida y a una tensión excesiva
• Factores de riesgo para hernia incisional:
  • Obesidad
  • Desnutrición
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
  • Diabetes mellitus
  • Uso crónico de corticosteroides
  • Infección del sitio quirúrgico

Hernias de Spigel:

• Hernias que se producen a través de la aponeurosis del músculo transverso del abdomen (aponeurosis espigeliana):
  • Limitado por el borde lateral del músculo recto medialmente y la línea semilunar lateralmente
  • Más común en el «cinturón espigeliano»: la zona transversal de 6 cm alrededor de la línea arqueada (borde inferior de la vaina del recto posterior)
• La mayoría de estas hernias son pequeñas (1-2 cm) y la mayoría se presentan durante la 4ta a 7ma décadas de la vida.
• Difíciles de identificar en el examen físico, a menudo requieren imágenes

Hernias paraestomales:

• Posible complicación tras la creación de un estoma
• Ocurre en hasta el 50% de las colostomías, es menos frecuente con la ileostomía
• Asintomático en la mayoría de los casos y no se recomienda la reparación rutinaria
• La obstrucción o la incarceración pueden ocurrir en casos raros y requieren reparación.

Reparación quirúrgica

Indicaciones:

• Las hernias estranguladas o con intestino encarcelado deben ser reparadas de forma urgente debido al riesgo de necrosis intestinal.
• Las hernias no encarceladas pueden ser abordadas de forma electiva:
  • Debe repararse si la hernia causa dolor o molestias
  • Las hernias espigelianas deben repararse siempre debido al alto riesgo de encarcelamiento.

Reparación primaria:

• Aproximación de los bordes del defecto de la hernia con suturas
• La sutura, por definición, no está libre de tensión, ya que implica juntar los bordes del defecto.
• Por lo tanto, las tasas de fracaso pueden llegar al 50%.
• Generalmente, solo es adecuada para defectos muy pequeños (< 1 cm)
• Otras indicaciones:
  • Un campo quirúrgico contaminado, donde el riesgo de infección de la malla es inaceptablemente alto
  • Hernias en niños

Reparación con malla:

• Implica la colocación de un material protésico para cubrir el defecto
• Los materiales protésicos pueden ser sintéticos (diferentes tipos de polímeros) o biológicos (derivados de tejidos humanos o animales).
• Las mallas sintéticas proporcionan una reparación más duradera y se prefieren en la mayoría de los casos.
• Las mallas biológicas se prefieren a veces en un campo contaminado para evitar la infección de las mallas sintéticas, aunque no hay pruebas de su ventaja en esta situación.
• Opciones de colocación de la malla:
  • Entre los vientres del músculo recto abdominal
  • Sobre la aponeurosis anterior de la vaina rectal (superposición)
  • Por vía intraperitoneal (subyacente)
  • Detrás de los músculos rectos del abdomen (retro rectos)
  • Entre el músculo recto abdominal y el peritoneo (preperitoneal)
  • Entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen que pasan por detrás del músculo recto del abdomen (intramuscular)
• Abordaje laparoscópico versus abierto:
  • La mayoría de las hernias de pequeño y mediano tamaño pueden repararse con cualquiera de los dos métodos.
  • El método elegido depende en gran medida de la experiencia del cirujano.
  • Las hernias muy grandes, especialmente las que implican la pérdida del dominio abdominal, se reparan de forma abierta. El proceso de reparación puede ser bastante complejo y a veces se realiza por etapas.
  • La laparoscopia tiene las ventajas de una estancia hospitalaria más corta y una recuperación más rápida.

Complicaciones:

• Recurrencia
• Infección de la malla
• Infección del sitio quirúrgico
• Lesión intestinal
• Fístula malla-entérica
• Seroma: acumulación de secreciones exudativas en espacios potenciales cuando la capacidad de reabsorción de los tejidos está desbordada

Hernias Inguinales

Definición

Las hernias inguinales se producen a través del suelo o del anillo interno del canal inguinal.

Epidemiología

• El 75% de las hernias son inguinales.
• Los hombres tienen 25 veces más probabilidades de sufrir una hernia inguinal.
• La variante indirecta es más común que la directa (2:1).
• Lo más habitual es que se produzca en el lado derecho
• La estrangulación se produce en 1–3% de todas las hernias inguinales.

Clasificación

• Indirecta:
  • El saco herniario pasa a través del anillo inguinal interno hacia el anillo inguinal externo y hacia el escroto.
  • Frecuentemente congénita y asociada a un proceso vaginal permeable
• Directa:
  • El saco herniario sobresale anteriormente y es medial al anillo inguinal interno y a los vasos epigástricos inferiores.
  • Triángulo de Hesselbach (lugar de la hernia directa): formado por el ligamento inguinal, los vasos epigástricos inferiores y la vaina del recto.
  • Se adquiere principalmente como consecuencia de la debilidad muscular y es más frecuente en los hombres de edad avanzada
• Combinada (pantalón): tiene componentes de la hernia indirecta y directa

Anatomía del canal inguinal

• Es un canal oblicuo en la cara inferior de la pared abdominal de las regiones inguinales
• Dirigido hacia abajo y medialmente
• 3,5-4 cm de longitud
• Permite el paso del cordón espermático en el hombre y del ligamento redondo en la mujer
• 2 aperturas:
  • Anillo profundo (interno)
  • Anillo superficial (externo)
• Proceso vaginal:
  • La salida del peritoneo hacia el canal inguinal asociada al descenso de los testículos durante el desarrollo embrionario
  • Normalmente se oblitera al nacer
  • Crea una predisposición anatómica a la herniación si no se oblitera

Reparación quirúrgica

Indicaciones:

• Encarcelamiento o estrangulamiento (emergencia)
• Hernia sintomática (asociada a dolor o molestias)

Técnica abierta:

• Se realiza una incisión transversal por encima del ligamento inguinal, que se encuentra en el punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y el tubérculo púbico.
• Se incide la aponeurosis oblicua externa, teniendo cuidado de identificar la rama genital del nervio genitofemoral y el nervio ilioinguinal.
• Se moviliza el cordón espermático y se diseca el saco herniario.
• El contenido del saco herniario se reduce.
• Se puede reducir el saco herniario (directo) o ligar y extirpar el cuello del saco herniario (indirecto).
• La reparación primaria (reparación de tejidos) raramente se utiliza hoy en día, ya que las tasas de fracaso son bastante elevadas.
• Opciones para la reparación de tejidos:
  • Bassini: aproximación del transverso abdominal y del tendón conjunto (aponeurosis oblicua interna) al ligamento inguinal
  • Shouldice:
    • Reparación por capas
    • Sutura de aproximación de la aponeurosis transversal del abdomen al tracto iliopúbico inguinal
    • Sutura corrida para aproximar el oblicuo interno al ligamento inguinal
  • McVay:
    • Sutura interrumpida, no absorbible, para aproximar el borde de la aponeurosis del transverso abdominal al ligamento de Cooper
    • El ligamento de Cooper y el transverso abdominal se fijan al tracto iliopúbico.
    • Se efectúa una incisión de relajación en la vaina del recto anterior a 1 cm por encima del tubérculo púbico.
• Reparación con malla:
  • Técnica de Lichtenstein:
    • Se introduce en el canal una malla sintética con una hendidura en el centro para alojar el cordón espermático y envolverlo.
    • Usando una sutura no absorbible, la malla se fija al tubérculo púbico superiormente a lo largo del transverso abdominal e inferiormente a lo largo del borde de estante del ligamento inguinal.
  • «Plug and patch»:
    • Una pieza de malla de polipropileno en forma de cono se inserta en el anillo interno.
    • Se emplea una pieza plana de malla para reforzar el suelo del canal inguinal de manera similar al proceso empleado en la reparación de Lichtenstein.

Técnica laparoscópica:

• Siempre implica la colocación de mallas
• Requiere conocimientos técnicos
• Técnica totalmente extraperitoneal:
  • No se entra en la cavidad abdominal.
  • La disección se realiza en el espacio preperitoneal con un balón e insuflación.
  • Espacio de trabajo limitado
• Técnica preperitoneal transabdominal:
  • Se entra al abdomen utilizando la técnica abierta de Hassan o la aguja de Veress.
  • Se retira el peritoneo y se coloca la malla en el espacio preperitoneal.
  • Mayor espacio de trabajo

Complicaciones:

• Dolor crónico en la ingle
• Atrofia testicular (daño en la arteria testicular)
• Infertilidad (fibrosis de la malla)
• Orquitis: inflamación aguda de los testículos debida a infecciones víricas o bacterianas
• Seroma
• Hematoma escrotal
• Retención urinaria

Hernias Femorales

Definición

Las hernias femorales son hernias que se producen a través del triángulo femoral (por debajo del ligamento inguinal).

Epidemiología

• Hasta 10 veces más frecuente en mujeres que en hombres
• Ocurren más comúnmente en el lado derecho
• La mayor tasa de estrangulamiento entre todas las hernias (10–20%)
• Alta probabilidad de estrangulación (40%); por lo tanto, la intervención quirúrgica está siempre indicada

Anatomía

• El anillo femoral tiene aproximadamente 1 cm de diámetro y está bordeado por:
  • La vena femoral lateralmente
  • El tracto iliopúbico anteriormente
  • El ligamento de Cooper en su parte posterior
  • El tubérculo púbico forma el vértice del triángulo del canal femoral.
• La hernia pasará medial a los vasos femorales a través del canal femoral.

Reparación quirúrgica

• Técnica abierta:
  • La reparación de McVay aproxima el tracto iliopúbico a los ligamentos de Cooper.
  • Enfoque preferido si hay intestino estrangulado, ya que no es necesario colocar una malla
  • El ligamento lacunar debe dividirse si el contenido encarcelado no puede reducirse.
• Técnica laparoscópica:
  • Abordaje laparoscópico por técnica totalmente extraperitoneal
  • Abordaje laparoscópico por técnica preperitoneal transabdominal
• Las complicaciones son similares a las observadas en las hernias inguinales.