Hernia de Disco Intervertebral

Descripción General

Definición

La hernia de disco intervertebral es una afección en la que la parte central gelatinosa de un disco intervertebral es forzada a través de una parte debilitada de la parte exterior fibrocartilaginosa del disco, lo que a menudo provoca dolor de espalda y/o irritación de la raíz nerviosa.

Discos intervertebrales (discos espinales)

Estructura:

• Compuestos por un anillo fibroso externo y un centro gelatinoso llamado núcleo pulposo:
  • El anillo fibroso es una estructura fibroelástica semirrígida que contiene el núcleo pulposo y ancla el disco intervertebral a las vértebras adyacentes.
  • El núcleo pulposo es una matriz gelatinosa de agua y proteoglicanos que permite que el disco intervertebral se flexione y deforme con el movimiento fisiológico de la columna.
• Convexos anteriormente, cóncavos posteriormente

Función:

• Estructuras deformables y amortiguadoras
• Su deformabilidad permite cierta libertad de movimiento entre los elementos óseos de la columna vertebral.
• Responsables de amortiguar las articulaciones intervertebrales de la columna vertebral

Relaciones anatómicas:

• El ⅓ externo del anillo fibroso está inervado (potencial generador de dolor).
• Las fibras anulares se continúan con las fibras periósticas de la vértebras adyacentes.
• Las fibras anulares se continúan con las placas terminales vertebrales cartilaginosas:
  • La placa terminal vertebral es una “cubierta” cartilaginosa en las caras superior e inferior de la vértebra ósea.
  • Localizada entre los elementos vertebrales óseos y el disco intervertebral
• Normalmente, llena y está contenido dentro del espacio intervertebral:
  • El espacio entre las placas terminales vertebrales define los límites craneales y caudales del espacio intervertebral.
  • Los límites exteriores de las apófisis del cuerpo vertebral óseo definen los límites periféricos del espacio intervertebral.
• Continuo con y bordeado anteriormente por el ligamento longitudinal anterior:
  • Estructura fibrosa ancha y gruesa, cubre toda la cara anterior de los discos intervertebrales
  • Proporciona soporte estructural a la columna vertebral anterior y a la porción anterior del anillo fibroso
  • Las hernias anteriores son raras debido al ancho y la integridad estructural proporcionada por este ligamento.
• Continuo con y bordeado posteriormente por el ligamento longitudinal posterior:
  • Estrecho; esta estructura fibrosa (en comparación con el ligamento longitudinal anterior), cubre solo la porción cóncava central de los discos intervertebrales.
  • Forma el borde anterior del canal vertebral
  • Proporciona soporte estructural a la columna vertebral posterior y la porción central posterior del anillo fibroso
  • No cubre la porción posterolateral de los discos intervertebrales, dejando la cara posterolateral de los discos más vulnerable a hernias

Epidemiología

• Incidencia:
  • Radiculopatía cervical:
    • 107 en 100 000 hombres
    • 64 en 100 000 mujeres
  • Radiculopatía torácica: 0,5%–4,5% de todas las rupturas de disco (el síndrome de dolor discal menos común)
  • Radiculopatía lumbar:
    • 5–20 casos por 1 000 adultos anualmente
    • 66% de todos los síndromes dolorosos de origen discal
• Prevalencia de:
  • Dolor lumbar agudo: 37%
  • Prevalencia a lo largo de la vida: 87%
• Mayor prevalencia entre los 30–50 años
• Proporción hombre:mujer de 2:1
• Nota: < 5% de los dolores de espalda baja que se presentan en el contexto de atención primaria se deben a hernias discales sintomáticas.

Etiología

• Enfermedad degenerativa discal (la causa más común)
• Exceder los límites del rango de movimiento de la columna vertebral
• Exceder los límites de carga de la columna vertebral
• Traumatismo

Fisiopatología

Degeneración del disco intervertebral (enfermedad degenerativa del disco)

• Pérdida de la integridad estructural y funcional de los discos intervertebrales
• Puede incluir cualquiera (varios o todos) de los siguientes:
  • Desecación del anillo fibroso
  • Fibrosis/calcificación del anillo fibroso
  • Pérdida del espacio intervertebral (i.e., altura)
  • Desgarro anular con o sin herniación
  • Hernia del contenido nuclear
  • Defectos de la placa terminal vertebral
  • Formación de osteofitos

Desgarro anular

• Fisura anular si hay múltiples desgarros
• Separación, avulsión o rotura de fibras anulares
• Puede ser traumático o degenerativo
• Puede o no estar asociado con fuga del núcleo pulposo más allá de los márgenes anulares
• Puede producir dolor discogénico independientemente de la fuga de contenido nuclear

Hernia de disco intervertebral

• Desplazamiento del contenido del disco (anular, nuclear, cartilaginoso, óseo) más allá de los límites del espacio normal del disco
• Focal: < 25% de la circunferencia del disco
• De base amplia: 25%–50% de la circunferencia del disco
• Circunferencial (también conocida como abultamiento discal generalizado): > 50 % de la circunferencia discal
• Subcategorías de la herniación:
  • Protrusión del disco intervertebral:
    • Una hernia discal en la que las dimensiones del eje x son mayores que las dimensiones del eje y
    • Se extiende más allá de los márgenes periféricos del espacio intervertebral horizontalmente que en los márgenes craneal o caudal
    • Hernias generalmente menos avanzadas y más pequeñas
  • Extrusión de disco intervertebral:
    • Una hernia discal en la que las dimensiones del eje y son mayores que las dimensiones del eje x
    • Se extiende más allá de los márgenes cráneo-caudales del espacio intervertebral que horizontalmente en los márgenes periféricos
    • Hernias generalmente más avanzadas y más grandes
  • Secuestro del disco intervertebral: pérdida completa de la continuidad entre el contenido discal herniado y el disco original

Disrupción anular

• Un anillo fibroso sano tiene una estructura fibroelástica:
  • Suficientemente rígido para soportar las fuerzas de cizallamiento del movimiento vertebral fisiológico
  • Suficientemente flexible para deformarse hasta los límites fisiológicos del movimiento de la columna
• Los mecanismos que comprometen la integridad del anillo fibroso incluyen:
  • Fuerzas de cizallamiento no fisiológicas:
    • Movimiento excesivo o repetitivo (e.g., flexión, extensión, flexión lateral, rotación)
    • Soporte de carga excesivo o repetitivo (e.g., levantamiento de objetos pesados, obesidad)
    • Traumatismos
  • Progresión degenerativa:
    • Puede ser parte del proceso normal de envejecimiento
    • Puede ser acelerado por factores del estilo de vida
• Los cambios degenerativos del anillo incluyen:
  • Desecación del anillo fibroso
  • Fibrosis/calcificación del anillo fibroso
  • Pérdida del espacio intervertebral (i.e., altura)
  • Desgarro anular con o sin herniación
  • Herniación del contenido nuclear
• Los desgarros en el anillo fibroso bajo un gran esfuerzo conducen a:
  • Protrusión del núcleo pulposo
  • Hernia discal
  • La hernia discal puede desplazarse y ejercer un efecto de masa sobre las estructuras próximas (i.e., la médula espinal o la(s) raíz(es) del nervio espinal).
• Esta herniación provoca:
  • Dolor discogénico (dolor local de las fibras nerviosas del anillo)
  • Mielocompresión (también conocida como mielopatía; compresión de la propia médula espinal):
    • Síndrome del cono medular
    • Síndrome de cauda equina
  • Irritación/compresión de las respectivas raíces nerviosas espinales:
    • Radiculitis: dolor radicular dermatómica/cambio sensorial solamente
    • Radiculopatía: dolor radicular dermatómica + manifestación motora del miotoma (debilidad, reflejos deprimidos)

Presentación Clínica

Terminología relacionada

• Dermatoma: área predecible de inervación sensorial (campo receptivo) asociada con un nervio espinal específico
• Miotoma: área predecible de inervación motora (músculos, grupos musculares y reflejos tendinosos profundos relacionados) asociada con un nervio espinal específico
• Dolor discogénico: dolor localizado (axial, en la línea media) asociado con la ruptura de fibras en el anillo fibroso:
  • Localizado, agudo o sordo, no irradiado
  • Exacerbado al toser, esforzarse o estornudar
  • Generalmente peor con la flexión (elementos discales comprimidos) y se alivia con la extensión (descompresión de elementos discales)
  • Dolor reproducido con discografía provocativa
  • No todos los discos degenerados son dolorosos.
  • El dolor discogénico puede ser aislado o acompañarse de dolor radicular o dolor referido.
  • El dolor localizado (axial) también puede emanar de estructuras no discales (el dolor de estas áreas generalmente no se refiere ni se irradia a áreas distantes):
    • Estructuras ligamentosas
    • Estructuras tendinosas
    • Articulaciones facetarias
• Dolor referido:
  • Región predecible de distribución del dolor asociada con un generador de dolor específico (e.g., disco herniado)
  • Lejos del sitio del daño tisular
  • Ubicación no dermatómica
  • Ejemplo:
    • La inflamación de la articulación sacroilíaca puede referir el dolor de manera predecible al muslo posterolateral ipsilateral (generalmente no más allá de la rodilla), incluida la banda iliotibial y la bursa trocantérica.
    • La inflamación de la articulación femoroacetabular puede referir el dolor a la ingle ipsilateral, incluidos los órganos genitales.
• Dolor radicular: dolor o alteración sensorial incómoda en la distribución dermatómica de las raíces nerviosas espinales asociadas debido a irritación o compresión:
  • El dolor está lejos del sitio de la anomalía discal.
  • Generalmente en la distribución del dermatoma de las raíces nerviosas espinales afectadas
  • El dolor es generalmente de naturaleza neuropática (i.e., ardor, entumecimiento doloroso, hormigueo, punzante, lancinante (eléctrico, similar a una descarga)).
• Síndrome radicular (también conocido como compresión de raíz nerviosa o radiculopatía): describe el conjunto de síntomas que se desencadenan por irritación mecánica o compresión de una raíz nerviosa espinal por la presencia anormal de contenido discal:
  • Dolor esencialmente radicular más manifestaciones motoras
  • Las manifestaciones motoras pueden incluir:
    • Debilidad del miotoma
    • Depresión refleja relacionada con el miotoma afectado
    • Espasmo muscular en los músculos del miotoma

Antecedentes

Preguntar al individuo sobre las características del dolor (e.g., punzante, sordo, fastidioso) y los síntomas que lo acompañan (e.g., dolor referido, dolor irradiado, cambios sensoriales, cambios motores), así como enfermedades previas, que pueden servir como señales de advertencia para causas específicas del dolor con un llamado urgente a la acción.

Ubicación del dolor y áreas relacionadas:

• Cuello:
  • Dolor localizado en la columna cervical: también conocido como cervicalgia
  • El dolor de la columna cervical generalmente refiere el dolor hacia la cabeza y/o los hombros.
  • La irritación/compresión de la raíz del nervio cervical irradiará dolor a los dermatomas de las extremidades superiores.
  • Dolor dermatómico aislado de la raíz del nervio cervical: también conocido como radiculitis cervical
  • La radiculitis cervical puede ser un componente de la radiculopatía cervical.
• Tórax:
  • Dolor localizado en la columna torácica, también conocido como toracalgia
  • El dolor vertebral torácico generalmente se refiere hacia la pared torácica.
  • La irritación/compresión de la raíz nerviosa torácica se irradia hacia los dermatomas asociados de los nervios intercostales.
  • Irradiación aislada del dolor intercostal, también conocida como intercostalgia
• Espalda baja:
  • Lumbalgia localizada: también conocida como lumbago
  • El dolor de la columna lumbar generalmente se refiere al dolor en los glúteos, la región pélvica (incluidas las caderas y/o la ingle) o las extremidades inferiores.
  • Dolor aislado de la raíz del nervio espinal lumbar: también conocido como radiculitis lumbar
  • La radiculitis lumbar puede ser un componente de la radiculopatía lumbar.

El dolor cervical, torácico o lumbar en combinación con cualquiera de los escenarios clínicos a continuación son una «señal de alerta» y requieren investigación y tratamiento tempranos para prevenir una morbilidad significativa.

Examen físico

Inspección:

• Lordosis: curvatura posterior excesiva de un área de la columna vertebral (generalmente cervical o lumbar)
• Cifosis: curvatura anterior excesiva de la columna vertebral (generalmente torácica)
• Escoliosis: desviación lateral de la columna vertebral desde la línea media
• Desplazamientos: generalmente una desviación anterior focal (segmento único) de la alineación normal de las apófisis espinosas relacionada con espondilólisis (fractura de la porción intraarticular de las vértebras óseas) y/o espondilolistesis (deslizamiento hacia adelante de un segmento vertebral óseo sobre su vecino caudal)
• Asimetría de la musculatura paraespinal

Palpación:

• Anomalías de los músculos paraespinales (i.e., hipertonicidad, atrofia)
• Áreas de sensibilidad (e.g., apófisis espinosa, espacio intervertebral, músculos paraespinales)
• Desplazamiento: generalmente una desviación anterior focal (segmento único) de la alineación normal de las apófisis espinosas relacionada con la espondilólisis (fractura de la porción intraarticular de las vértebras óseas) y/o espondilolistesis (deslizamiento hacia delante de un segmento vertebral óseo sobre su vecino caudal)
• Crepitación

Maniobras provocativas:

• Prueba de Spurling (también conocida como prueba de compresión cervical) para la hernia discal cervical:
  • El individuo inclina (extensión, flexión, flexión lateral, rotación) la cabeza hacia el lado doloroso.
  • El médico aplica presión caudal a la parte superior de la cabeza.
  • La prueba positiva reproduce un dolor localizado, referido o radicular.
• Prueba de Lasègue (también conocida como prueba de elevación de la pierna recta) para la hernia discal lumbar:
  • Con el individuo en decúbito supino, el médico levanta pasivamente cada pierna de la mesa a 30–45 grados.
  • La prueba positiva reproduce un dolor localizado, referido o radicular.

Evaluación de los síntomas radiculares:

• Sensorial: identificar las áreas de dolor referido y/o dolor radicular/perturbación sensorial.
• Motor: identificar las áreas de debilidad por miotomas y/o depresión de los reflejos.

Evaluación de la mielopatía:

• Busque signos de enfermedad de motoneurona superior.
• Hallazgos pertinentes de los antecedentes/examen:
  • Espasticidad
  • Hiperreflexia
  • Debilidad
  • Signo de Trömner (afectación de miembros superiores)
  • Signo de Babinski (afectación de miembros inferiores)
• Incontinencia urinaria/fecal

Evaluación de los síndromes de cono medular/cauda equina:

• Dolor de espalda con signos/síntomas radiculares bilaterales
• Cambios sensoriales/debilidad de ambas extremidades inferiores
• Disfunción vesical/intestinal (disrupción autonómica)
• Anestesia en silla de montar o disminución de la sensibilidad en el perineo
• Disfunción sexual

Diagnóstico

El diagnóstico generalmente se sospecha con la toma de los antecedentes y el examen físico completos y, a menudo, se confirma con imagenología diagnóstica (e.g., RM).

RM

• Método de elección para confirmar la hernia discal intervertebral por su mejor visualización de los tejidos blandos.
• Vistas axiales y sagitales
• Utilizada para la planificación de procedimientos intervencionistas de dolor y cirugía
• Muchos casos de hernia discal pueden ser asintomáticos y encontrados incidentalmente en la imagenología de rutina por otras indicaciones.

TC

• Estudio preferido para visualizar estructuras óseas
• También puede mostrar discos herniados calcificados.
• Relativamente más accesible que la RM
• Alternativa si el individuo no puede someterse a una RM
• Se puede realizar una mielografía por TC para visualizar el disco herniado.

Radiografía

• Método más accesible
• Se utiliza para evaluar la inestabilidad estructural:
  • Espondilólisis
  • Espondilolistesis
  • Fractura vertebral
• Puede ser necesario como método de imagenología inicial para autorizar la TC y/o la RM
• Discografía provocativa:
  • Inyección de medios de contraste directamente en el disco para la visualización discal
  • Puede realizarse bajo guía de fluoroscopia o TC
  • La reproducción del dolor a la inyección confirma la presencia de dolor discogénico.

Tratamiento

Tratamiento conservador

• Analgésicos (e.g., AINE) y relajantes musculares (e.g., ciclobenzaprina)
  • Si los analgésicos no opioides resultan ineficaces, se pueden prescribir analgésicos opioides débiles.
  • El tratamiento debe seguir los cuidados escalonados recomendados por la World Health Organization (WHO).
• Considere restricciones de actividad y/o aparatos ortopédicos si se presentan signos/síntomas neurológicos.
• Fisioterapia según se tolere a medida que mejoren los síntomas
• El tratamiento quiropráctico y/o osteopático de alta velocidad está contraindicado.
• Los procedimientos intervencionistas de tratamiento del dolor pueden ser paliativos: inyección epidural de esteroides en los segmentos vertebrales afectados
  • Abordaje transforaminal: acceso lateral al espacio epidural, directamente en el agujero neural intervertebral de las raíces nerviosas afectadas
  • Abordaje interlaminar: acceso posterior al espacio epidural, en el espacio interlaminar intervertebral inmediatamente inferior a las raíces nerviosas afectadas
  • Abordaje caudal: acceso caudal al espacio epidural, lejos de las raíces nerviosas afectadas, en el hiato sacro

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico se reserva para individuos cuya afección no responde al tratamiento conservador y/o en quienes están presentes déficits neurológicos persistentes o que empeoran rápidamente.

• Indicaciones absolutas:
  • Disfunción intestinal/vesical
  • Síndrome de cono medular-cauda equina
  • Paresia significativa
  • Signos de mielopatía
• Indicaciones relativas:
  • Secuestro de disco intervertebral
  • Fracaso de la terapia conservadora (síndrome de dolor persistente durante semanas a pesar de la terapia conservadora)
• Procedimientos:
  • El material del disco intervertebral se puede eliminar a través de:
    • Laminectomía
    • Discectomía
    • Las técnicas quirúrgicas espinales más avanzadas están más allá del alcance de este documento.

Complicaciones

• Dolor de espalda crónico
• Pérdida significativa de la movilidad e incapacidad en casos severos
• Daño nervioso remanente debido a la compresión de la raíz nerviosa
• Intervención repetitiva

Pronóstico

• El 85% de los casos se resolverán en 8–12 semanas sin tratamiento.
• La terapia conservadora puede mejorar hasta el 80% de los casos.
• El éxito con la terapia conservadora es comparable al de la intervención quirúrgica, luego de un control y observación apropiados.
• La tasa de reincidencia es bastante alta.

Diagnóstico Diferencial

• Dolor lumbar por causas mecánicas (e.g., mala postura)
• Quiste discal: lesión infrecuente de la columna vertebral. El quiste discal es un quiste extratecal que se comunica con el disco intervertebral adyacente a través de una fisura anular. Los quistes pueden comprimir la raíz nerviosa, dando como resultado una radiculopatía.
• Estenosis espinal degenerativa: estrechamiento del canal vertebral que comprime los nervios espinales y puede causar dolor en las piernas y dificultad para caminar. La estenosis espinal degenerativa generalmente es causada por el desarrollo de osteofitos en la vértebra. Los síntomas de la estenosis lumbar degenerativa ocurren comúnmente en adultos mayores y pueden tratarse de forma conservadora con analgésicos o con cirugía descompresiva.
• Metástasis: diseminación de un tumor desde su sitio primario a lugares cercanos o distantes. Algunas neoplasias malignas, como el cáncer de próstata, pueden hacer metástasis en los cuerpos vertebrales y simular lumbago debido a la radiculopatía.
• Síndrome pseudorradicular: el dolor de espalda que parece radicular y se irradia hacia los brazos y las piernas, pero que no es causado inmediatamente por la compresión de la raíz nerviosa, se denomina síndrome pseudorradicular. El dolor típicamente no se irradia estrictamente como en la radiculopatía y, en cambio, puede aparecer como parestesia, sin una fuerte correlación con los dermatomas. Generalmente, el síndrome pseudorradicular es ortopédico, tal vez mediado por el síndrome facetario o el síndrome de la articulación iliosacra, lo que sugiere distorsiones articulares (bloqueos), que se atribuyen a cambios degenerativos o mala postura.
• Lesiones de los nervios periféricos: las lesiones de los nervios periféricos o las lesiones del plexo pueden imitar clínicamente el daño de la raíz nerviosa. Además del análisis preciso de los síntomas clínicos, la neurografía se puede utilizar para facilitar el diagnóstico.
• Radiculitis inflamatoria: la radiculitis causada por una infección bacteriana o viral (principalmente borreliosis y herpes zoster) y la inflamación autoinmune o criptogénica deben considerarse en el diagnóstico diferencial. Aparte de la hernia de disco intervertebral, las lesiones ocupantes de espacio (tumor, metástasis óseas) pueden causar radiculopatía. Además, se deben considerar los cambios degenerativos de la columna, los abscesos espinales o la espondilodiscitis, así como la posibilidad de radiculopatía diabética.