Hepatitis Autoinmune

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Incidencia: 0,9 a 2,0 por cada personas 100 000/año en Europa (no hay datos disponibles para los Estados Unidos)
• Más frecuente en mujeres que en hombres (4:1)
• Distribución bimodal: 1 pico a los 10–20 años y otro a los 45–70 años

Etiología

Asociada con otras afecciones autoinmunes (e.g., tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, diabetes mellitus, artritis reumatoide, enfermedad celíaca, síndrome de Sjogren)

Presentación Clínica

• Presentación heterogénea que va desde asintomática hasta insuficiencia hepática aguda y/o cirrosis
• Primeros signos:
  • Fatiga, malestar general y letargo
  • Náuseas
  • Dolor abdominal
  • Hepatomegalia
  • Pérdida de peso
  • Prurito
  • Erupción eritematosa transitoria
• Signos de insuficiencia hepática aguda:
  • Ictericia
  • Dolor en el cuadrante superior derecho
  • Fiebre
  • Disminución del recuento de plaquetas

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

La hepatitis autoinmune es un diagnóstico diferencial para cualquier paciente que presente al menos uno de los siguientes:

• Pruebas bioquímicas hepáticas anormales
• Hepatitis aguda
• Cirrosis
• Insuficiencia hepática aguda

La hepatitis autoinmune es un diagnóstico de exclusión, por lo que el primer paso es descartar una infección viral, medicamentos, causas metabólicas o genéticas.

• Transaminasas elevadas (de leves a >1 000 U/L)
• Hipergammaglobulinemia (la IgG está elevada): la hepatitis autoinmune se clasifica en tipo 1 y tipo 2 de acuerdo con los anticuerpos presentes:
  • Hepatitis autoinmune tipo 1:
    • Más común
    • Típicamente observada en adultos
    • Caracterizada por anticuerpos anti músculo liso positivos y elevación de anticuerpos antinucleares (ANA)
    • También se observan antígeno soluble hepático/antígeno hígado páncreas (Anti-SLA/ LP) y anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos periféricos atípicos (p-ANCA).
    • En un 12% aproximadamente, los anticuerpos antimitocondriales (AMA) son positivos (se ven más en la colangitis biliar primaria).
  • Hepatitis autoinmune de tipo 2:
    • Se observa en niños.
    • Puede ser más grave que el tipo 1
    • Elevación de anticuerpos contra los microsomas hepato renales 1 (LKM1)
    • Elevación del anticuerpo anti-citosol hepático-1 (ALC-1)
  • Algunos individuos con hepatitis autoinmune no tienen autoanticuerpos circulantes (hepatitis autoinmune con autoanticuerpos negativos).
• La biopsia hepática es el estándar de oro para el diagnóstico. Muestra:
  • Inflamación y necrosis en las áreas periportales (zona 1) y de interfase (hepatitis de interfase)
  • Infiltración mayoritariamente linfoplasmocítica en los tractos portales
  • Emperipolesis (linfocitos y células plasmáticas que penetran en los hepatocitos)
  • Formación de rosetas hepáticas (hepatocitos dispuestos en forma circular alrededor de un canalículo dilatado)
  • Diversos grados de fibrosis

Tratamiento

• 40% de mortalidad en 6 meses sin tratamiento
• El tratamiento consiste principalmente en medicamentos inmunosupresores:
  • Corticosteroides: para lograr la remisión (tasa de respuesta del 80%)
  • Agente ahorrador de esteroides: la azatioprina se usa como terapia de mantenimiento, puesto que la mayoría de los pacientes recae cuando se suspenden los corticosteroides.
  • La remisión con un tratamiento óptimo se logra en hasta el 80% de los casos después de 18 a 24 meses de tratamiento
  • El trasplante hepático está indicado en casos de cirrosis hepática descompensada, falla hepática aguda y carcinoma hepatocelular.
  • Se recomiendan seguimientos, puesto que estos pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular.

Diagnóstico Diferencial

Las siguientes condiciones son diagnósticos diferenciales de la hepatitis autoinmune:

• Colangitis biliar primaria: también se presenta con fatiga, ictericia, hepatomegalia y resultados de biopsia similares a la hepatitis autoinmune. La presencia característica de anticuerpos antimitocondriales (AMA, por sus siglas en inglés) ayuda a diferenciar esta enfermedad de la hepatitis autoinmune para la que son característicos los anticuerpos anti-músculo liso.
• Colangitis esclerosante primaria: también se presenta con fatiga, ictericia, hepatomegalia. Una de las mejores maneras de diferenciar esta enfermedad de la hepatitis autoinmune es a través de modalidades de imagen como la colangiopancreatografía por resonancia magnética, que muestra una estructuración multifocal característica y dilatación de los conductos biliares intrahepáticos y/o extrahepáticos y confirma el diagnóstico de colangitis esclerosante primaria.
• Hepatitis viral: el método más utilizado es la detección de anticuerpos/antígenos en el suero. Sin embargo, algunos pacientes con hepatitis autoinmune pueden dar un resultado positivo falso para el anticuerpo contra la hepatitis C; esto se puede confirmar mediante la obtención de un nivel de ARN del virus de la hepatitis C en estos pacientes.
• Otras causas de hepatitis (inducida por medicamentos, esteatohepatitis no alcohólica): también se presentan con fatiga, ictericia, hepatomegalia y dolor en el cuadrante superior derecho. Estas causas deben descartarse mediante los antecedentes y la evaluación de laboratorio. La presencia de anticuerpo anti-músculo liso es un fuerte indicador de hepatitis autoinmune.