Hemotórax

Descripción General

Definición

Un hemotórax se define como una colección de líquido con un hematocrito de al menos 50% acumulado en el espacio potencial entre la pleura parietal y visceral de los pulmones.

Epidemiología

• En Estados Unidos, se reportan anualmente un estimado de 300 000 casos.
• Asociado con traumatismo torácico y, particularmente, con accidentes automovilísticos
• El traumatismo torácico es visto en el 60% de los politraumatismos

Etiología

La fuente de sangre puede ser la pared torácica, el parénquima pulmonar, el corazón o los grandes vasos por causas tanto traumáticas como no traumáticas.

Causas traumáticas:

• Lesión del parénquima pulmonar:
  • Causa más común
  • Comúnmente es pequeña (< 10%)
  • A menudo autolimitada
• Lesión arterial:
  • Lesión de la arteria intercostal (más común)
  • Lesión de la arteria mamaria interna
  • Grandes vasos (raro, pero potencialmente mortal)
• Iatrogénica:
  • Colocación de catéter venoso central
  • Colocación de drenaje pleural

Causas no traumáticas:

• Malignidad
• Medicamentos anticoagulantes
• Coagulopatías
• Disección o aneurisma aórtico
• Tuberculosis e infecciones necrosantes

Fisiopatología

Componente hemodinámico:

La pérdida de gran volumen (cada hemotórax puede contener hasta el 40% del volumen total de sangre circulante) hacia la pleura puede provocar una disminución de la función cardíaca debido a:

• Disminución de la precarga por constricción de la vena cava
• Aumento de la restricción del movimiento de la pared cardíaca
• Aumento de la presión hidrostática que conduce a hipertensión pulmonar

Componente respiratorio:

La acumulación de sangre en la pleura disminuye la capacidad vital funcional de los pulmones al:

• Causar hipoventilación (disminución del volumen corriente)
• Crear un desajuste de ventilación/perfusión (V/Q)
• Conducir a una derivación anatómica

Presentación Clínica

Síntomas

• Disnea
• Dolor torácico

Signos

• Sonidos respiratorios ipsilaterales ausentes o ↓
• Desviación traqueal
• Matidez a la percusión
• Crepitación
• Signos de shock hemorrágico en grandes hemotórax:
  • Hipotensión
  • Taquicardia
  • Taquipnea
  • ↓ Presión venosa yugular

Diagnóstico

El diagnóstico se establece utilizando los antecedentes, el examen físico y la imagenología apropiada. En casos de traumatismo, el uso de la evaluación primaria es primordial para un rápido diagnóstico y tratamiento.

Imagenología

• Radiografía de tórax: mejor estudio diagnóstico inicial
  • La imagenología en bipedestación muestra niveles de sangre.
  • La imagenología en decúbito supino muestra turbidez u opacidad (blanqueamiento).
  • También puede mostrar aire libre si hay un neumotórax.
• Ultrasonido pulmonar (ultrasonido de tórax):
  • Parte de la Evaluación Enfocada Extendida con Ultrasonido para Trauma
  • Puede ser obtenido rápidamente
  • Puede mostrar líquido complejo en la cavidad pleural.
  • Más sensible que una radiografía de tórax para detectar un hemotórax, pero depende del técnico
• Tomografía computarizada (TC) de tórax—opción imagenológica de elección:
  • Solo debe obtenerse si el paciente está estable
  • La TC puede mostrar otra patología asociada.
  • La angiografía por TC puede mostrar el origen del sangrado.

Tratamiento y Complicaciones

Tratamiento

• Evaluación de la vía aérea, la respiración y la circulación (ABC, por sus siglas en inglés) → administrar oxígeno al 100 % → establecer un acceso intravenoso
• Estabilizar al paciente (reanimación con líquidos y transfusión de sangre, según sea necesario).
• Revertir los anticoagulantes, si es necesario.
• Proporcionar analgesia adecuada al nivel de dolor del paciente.
• Insertar un drenaje pleural para hemotórax grandes o en un paciente inestable:
  • Drenaje pleural insertado en la línea medioaxilar en el 5to espacio intercostal
  • Se utiliza para drenar el hemotórax.
  • Monitorear el gasto del hemotórax.
• La intervención quirúrgica (toracotomía) está indicada cuando:
  • Se evacúan > 1 500 mL de sangre directamente después de insertar un drenaje pleural
  • Alto gasto continuo → recolección de > 1 L (1 000 mL) de sangre en 4 horas o > 200 mL/hora durante 3 horas consecutivas

Complicaciones

• Deterioro de la ventilación en el lado afectado:
  • Conduce a dificultad respiratoria
  • Puede requerir intubación
• Empiema:
  • La colección de sangre retenida desarrolla una infección bacteriana.
  • 5% de los casos
• Fibrotórax:
  • Formación de tejidos cicatriciales dentro de los pulmones debido a la irritación por la sangre
  • 1% de los casos

Diagnóstico Diferencial

• Neumotórax: acumulación anormal de aire en el espacio pleural debido a la laceración de los pulmones. Los tipos de neumotórax incluyen neumotórax espontáneo y neumotórax traumático. Los pacientes presentan disnea, dolor torácico, disminución de los ruidos respiratorios e hiperresonancia a la percusión. El tratamiento incluye descompresión con aguja y colocación de un drenaje pleural.
• Derrame pleural: acumulación de líquido en la cavidad pleural. Puede ser causado por muchas afecciones, incluidas infecciones, tumores malignos e insuficiencia cardíaca. Los síntomas incluyen dolor torácico, disnea y ortopnea. El diagnóstico se realiza con imagenología, y el análisis del líquido pleural ayuda a determinar la etiología. El tratamiento depende de la afección subyacente y la gravedad, pero puede incluir monitoreo, toracocentesis, colocación de un drenaje pleural o cirugía.
• Atelectasia: afección caracterizada por el colapso de los alvéolos y, eventualmente, colapso del lóbulo pulmonar y obstrucción completa. Los pacientes presentan dificultad respiratoria (disnea, taquipnea, taquicardia) e hipoxemia. El examen físico de los pulmones revela matidez a la percusión y disminución de los ruidos respiratorios. La radiografía de tórax muestra opacificación pulmonar. El tratamiento está dirigido al soporte ventilatorio.
• Tromboembolismo pulmonar (TEP): obstrucción de las arterias pulmonares, frecuentemente debido a la migración de trombos desde el sistema venoso profundo. Los signos y síntomas incluyen dolor torácico pleurítico, disnea, taquipnea y taquicardia. Los casos graves son potencialmente mortales. La TC de tórax con angiografía es el principal método de diagnóstico. El tratamiento incluye oxigenación, anticoagulación y terapia trombolítica para pacientes inestables.