Hemorragia Uterina Anormal

Epidemiología y Definiciones

Epidemiología

Hemorragia uterina anormal (HUA):

• Incidencia a lo largo de la vida: Afecta 10%–35% de las mujeres en edad reproductiva.
• Representa ⅓ de las consultas externas de ginecología.
• Entre el 21%–67% de los casos desarrollan anemia ferropénica.

Sangrado menstrual normal

• Frecuencia normal (duración del ciclo): ≥ 24 días a ≤ 38 días
• Duración normal: ≤ 8 días
• Volumen de flujo normal: No hay estrés físico, social o emocional causado por el flujo.
  • Determinado por la paciente
  • El flujo promedio es de aproximadamente 30 mL.
• Regularidad normal: La variación entre los ciclos más cortos y más largos es de ≤ 7–9 días (o una duración promedio del ciclo ± 4 días)
  • 18–25 y 42–45 años: ≤ 9 días
  • 26–41 años: ≤ 7 días

Hemorragia uterina anormal

• Anomalías sintomáticas en la regularidad, duración, frecuencia y volumen de la menstruación
• También incluye el sangrado intermenstrual (sangrado entre menstruaciones normales).
• La variación puede ser:
  • HUA aguda: hemorragia en cantidad suficiente que justifica una intervención inmediata para evitar una mayor pérdida de sangre
  • HUA crónica: anomalías en el sangrado uterino presentes durante la mayor parte de los últimos 6 meses

Nomenclatura actualizada

Debido a la anterior falta de coherencia en las terminologías en torno a las HUA, en 2011 se desarrolló un nuevo sistema para describir y clasificar las HUA.

• Anomalías en la frecuencia:
  • Sangrado uterino infrecuente:
    • Intervalo menstrual > 38 días
    • Anteriormente llamado oligomenorrea
  • Sangrado uterino frecuente:
    • Intervalo menstrual < 24 días
    • Anteriormente llamado polimenorrea
• Anomalías en el volumen:
  • HUA/sangrado menstrual abundante:
    • Pérdida excesiva de sangre menstrual (definida objetivamente como > 80 mL de pérdida de sangre/ciclo)
    • Puede basarse en un flujo abundante, según lo determine la paciente.
    • Interfiere en la calidad de vida física, social, emocional y/o material.
    • Independiente de la duración, frecuencia o regularidad del ciclo (aunque pueden coexistir anomalías)
    • Anteriormente llamada menorragia
  • Sangrado menstrual ligero:
    • < 5 mL de pérdida de sangre/ciclo
    • Poco frecuente
    • Aunque es raro, puede ser el resultado de una estenosis cervical o de una sinequia intrauterina.
• Anomalías en la regularidad:
  • Sangrado uterino irregular: La variación entre los ciclos más cortos y los más largos es ≥ 8–10 días.
  • En algunas mujeres jóvenes, los ciclos largos evolucionan y finalmente se ajustan a la variación habitual.
• Anomalías en la duración:
  • Sangrado uterino prolongado: menstruación que dura > 8 días
  • No hay consenso sobre el límite inferior: Una duración ↓ no está específicamente relacionada con una condición clínica, excepto por la amenorrea.
• Sangrado intermenstrual:
  • Sangrado entre inicios cíclicos y regulares de la menstruación que puede ser:
    • Al azar
    • Cíclico (ciclo temprano, medio o tardío)
  • Anteriormente llamado metrorragia
  • Incluye las hemorragias periovulatorias (por administración de hormonas) y las hemorragias poscoitales.
• Ausencia de la menstruación:
  • Amenorrea primaria:
    • Sin menstruación a los 13 años en ausencia de caracteres sexuales secundarios
    • Sin menstruación a los 15 años de edad, independientemente de los caracteres sexuales secundarios
    • Los caracteres sexuales secundarios incluyen el desarrollo mamario, vello axilar y vello púbico.
  • Amenorrea secundaria:
    • Ausencia de menstruación durante 3 meses después de ciclos menstruales previos regulares
    • Ausencia de menstruación durante 6 meses después de ciclos menstruales previos irregulares
    • Ausencia de menstruación durante 3 ciclos (en mujeres con sangrado menstrual poco frecuente)

Etiologías

Las causas de HUA se clasifican según el sistema PALM-COEIN, que es un acrónimo.

PALM (causas estructurales)

• Pólipo (HUA-P):
  • Sobrecrecimiento de las células epiteliales que surgen del endometrio
  • Factores de riesgo: obesidad, uso de tamoxifeno, ↑ edad
• Adenomiosis (HUA-A):
  • Presencia de endometrio (estroma y tejido glandular) dentro del miometrio uterino
  • A menudo se asocia con endometriosis.
• Leiomioma (HUA-L):
  • Leiomioma-submucoso (HUA-L_SM)
  • Leiomioma-otro (HUA-L_O)
• Malignidad e hiperplasia (HUA-M):
  • Endometrial
  • Sarcomas uterinos

COEIN (causas no estructurales)

• Coagulopatía (HUA-C):
  • Se ve en el 20% de las adolescentes con HUA.
  • HUA-C comunes: trastornos de la función plaquetaria, enfermedad de Von Willebrand
  • Factores de coagulación deficientes (V, VII, VIII, IX, XI, XII)
• Disfunción ovulatoria (HUA-O):
  • Síndrome de ovarios poliquísticos (SOP): causa más común de disfunción ovárica
  • Amenorrea hipotalámica funcional (estrés, exceso de ejercicio, trastornos alimentarios)
  • Insuficiencia ovárica primaria
  • Otros trastornos endocrinos
  • Anovulación relacionada con la edad cerca de la menarquia o la menopausia
• Endometrial (HUA-E):
  • Endometritis o enfermedad inflamatoria pélvica: comúnmente clamidia
  • Atrofia endometrial (tejido endometrial delgado y frágil) en mujeres posmenopáusicas
• Iatrogénica (HUA-I):
  • Anticonceptivos (incluidos los dispositivos intrauterinos (DIU))
  • Anticoagulantes
  • Quimioterapia
  • Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos
  • Medicamentos relacionados con el metabolismo de la dopamina: antidepresivos, antipsicóticos
• Aún no clasificado (HUA-N)

Presentación Clínica

Presentación de PALM (causas estructurales)

Presentación de COEIN (causas no estructurales)

Diagnóstico

Antecedentes y examen físico

• Antecedentes menstruales para clasificar la HUA
• Descartar HUA-C sobre la base de los antecedentes (cualquiera de los siguientes requiere evaluación de laboratorio):
  • Sangrado menstrual abundante desde la menarquia
  • 1 de los siguientes:
    • Hemorragia posparto
    • Hemorragias relacionadas con la cirugía
    • Sangrado severo con intervenciones dentales
  • 2 o más de los siguientes:
    • Hematomas 1–2 veces al mes
    • Epistaxis (hemorragias nasales) 1–2 veces al mes
    • Gingivorragia frecuente
    • Antecedentes familiares de síntomas hemorrágicos
• Anomalías uterinas en el examen físico:
  • Agrandamiento simétrico → sospechar:
    • HUA-A
    • HUA-M
    • Embarazo
  • Agrandamiento asimétrico → sospechar HUA-L
  • Dolor severo → considerar EIP (HUA-E)

Pruebas de laboratorio

• Prueba de embarazo: si es positiva → complicaciones obstétricas (e.g., ectópico)
• Hemograma completo:
  • ↓ Hemoglobina o hematocrito → anemia relacionada con HUA/sangrado menstrual abudante
  • ↓ Plaquetas → mayor evaluación para HUA-C
  • ↑ Leucocitos → presentes en EIP → considerar HUA-E (especialmente con sensibilidad pélvica)
• Pruebas de coagulación (si los antecedentes son positivos durante la anamnesis):
  • TP, TTP, INR
  • Tamizaje de la enfermedad de Von Willebrand:
    • Prueba del antígeno del factor Von Willebrand
    • Ensayo funcional del factor de Von Willebrand
    • Actividad del factor VIII
• Pruebas endocrinas para HUA-O:
  • Ordenar para pacientes con hemorragias infrecuentes o amenorrea:
    • Hormona estimulante de la tiroides (TSH)
    • Prolactina
    • Hormona foliculoestimulante (FSH)
    • Estradiol
    • Niveles de andrógenos
  • Interpretación:
    • ↑/↓ TSH: enfermedad tiroidea
    • ↑ Prolactina: hiperprolactinemia
    • ↑ FSH con ↓ estradiol: insuficiencia ovárica primaria
    • ↓ FSH con ↓ estradiol: amenorrea hipotalámica funcional
    • ↑ Andrógenos: SOP
• Tamizaje de clamidia:
  • Endometritis/EIP → HUA-E
  • Cervicitis → sangrado vaginal sin HUA

Citología y biopsia

• Biopsia endometrial:
  • Para descartar HUA-M
  • Desde los 45 años hasta la menopausia con cualquier HUA
  • < 45 años de edad con HUA y otros factores de riesgo:
    • Exposición a estrógenos sin oposición (obesidad, ≥ 6 meses de disfunción ovárica)
    • Uso de tamoxifeno
    • Síndromes de Lynch o Cowden
• Frotis de Papanicolaou:
  • Asegurarse del frecuente tamizaje de cáncer de cuello uterino
  • Una hemorragia poscoital constante sugiere una patología cervical.

Imagenología

• Ultrasonido transvaginal:
  • Modalidad de imagen de 1era línea para HUA
  • HUA-P: engrosamiento del revestimiento endometrial
  • HUA-L: masa hipoecoica, bien circunscrita y redonda
  • HUA-A: útero agrandado con textura ecogénica heterogénea
  • HUA-M: engrosamiento del revestimiento endometrial en mujeres posmenopáusicas
• Ultrasonido con infusión de solución salina:
  • Inyección de solución salina en la cavidad uterina para la distensión durante el ultrasonido
  • Prueba ideal para el diagnóstico de:
    • HUA-P
    • HUA-L submucosa
    • Otras patologías uterinas que contribuyen a la infertilidad: tabiques, sinequias
• RM pélvica:
  • Modalidad de 2da línea si el ultrasonido transvaginal no puede proporcionar suficiente información
  • Rara vez se requiere.
• Histeroscopia:
  • Alternativa quirúrgica al ultrasonido con infusión de solución salina
  • Permite simultáneamente el diagnóstico (visualización con biopsia) y tratamiento de la HUA-P y de la HUA-L submucosa.

Tratamiento

Enfoque del tratamiento

• Depende de la estabilidad hemodinámica:
  • Medidas generales de soporte en las hemorragias:
    • Estabilización (reanimación con líquidos)
    • Transfusión, de ser necesaria
  • Hemorragia uterina aguda abundante:
    • Estrógeno IV
    • Dilatación y legrado (o curetaje)
• Depende de la etiología subyacente:
  • Causas estructurales (PALM) → resección quirúrgica (a menudo, pero no siempre).
  • HUA-O → manejo médico
  • Infecciones → antibióticos
  • HUA-C → manejo médico

Tratamiento médico

• Minimizar el sangrado menstrual abundante con terapia de progestina:
  • Anticonceptivos orales (ACO)
  • DIU con levonorgestrel
  • Dosis altas de progestágenos orales: noretindrona, acetato de medroxiprogesterona
• Minimizar el sangrado menstrual abundante con antifibrinolíticos: ácido tranexámico (alternativa a la terapia hormonal)
• Tratar trastornos endocrinos subyacentes:
  • Bromocriptina o cabergolina (hiperprolactinemia)
  • Levotiroxina (hipotiroidismo)
  • Espironolactona (hiperandrogenismo observado en el SOP)
• Suplemento de hierro en la anemia
• Analgesia para la dismenorrea o el dolor pélvico (AINE)

Tratamiento quirúrgico

• Mujeres que desean una futura fertilidad:
  • Resección quirúrgica de pólipos (polipectomía)
  • Resección quirúrgica de los leiomas (miomectomía)
• Después de haber dado a luz:
  • Ablación endometrial
  • Embolización de la arteria uterina (solo para leiomiomas grandes)
  • Histerectomía (tratamiento definitivo de la HUA)

Diagnóstico Diferencial

• Hemorragia del tracto genital inferior no uterina: Hemorragia vaginal que puede surgir del cuello uterino debido a una cervicitis o a una vaginitis, que irrita el cuello uterino. También pueden producirse hemorragias cervicales, vaginales o vulvares debidas a laceraciones secundarias a traumatismos. El diagnóstico se realiza a partir de un examen pélvico, la detección de infecciones por gonorrea y clamidia y el uso de un frotis de montaje húmedo e hidróxido de potasio en el flujo vaginal para confirmar vaginitis. Además, la paciente debe someterse nuevamente a un frotis de Papanicolaou y a una biopsia de cualquier lesión vulvovaginal sospechosa.
• Infección del tracto urinario (ITU): Una condición que puede presentarse con sangrado vaginal y que a veces puede confundirse con hematuria. Si la paciente solo nota HUA al orinar, y/o tiene algún síntoma vesical, se debe solicitar un análisis de orina y un urocultivo. El tratamiento es con antibióticos.