Hemorragia Digestiva

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Hemorragia digestiva alta:
  • Incidencia de unos 100 por cada 100 000 adultos al año
  • Dos veces más común en los hombres
  • Incremento del riesgo con la edad (> 60 años)
• Hemorragia digestiva baja:
  • Incidencia de unos 20,5 por cada 100 000 adultos al año
  • Aumento del riesgo con la edad (incremento de 200 veces en la 3ra a 9na década de vida)
  • Algo más común en los hombres
• Factores de riesgo:
  • Infección por Helicobacter pylori
  • Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
  • Consumo de alcohol
  • Cirrosis
  • Enfermedad vascular

Etiología

Hemorragia digestiva alta (proximal al ligamento de Treitz):

• Esófago
  • Varices esofágicas
  • Esofagitis: infección o inflamación en el esófago
  • Cáncer de esófago
  • Desgarro de Mallory-Weiss: desgarro de la mucosa esofágica debido a un vómito forzado
• Estómago
  • Úlcera gástrica
  • Gastritis erosiva
  • Ectasia vascular antral gástrica: pequeños vasos sanguíneos dilatados en el antro pilórico (poco frecuente)
  • Gastropatía hipertensiva portal
  • Lesión de Dieulafoy: vaso grande y tortuoso que puede erosionar y sangrar
  • Angiodisplasia: acumulación anormal de vasos sanguíneos
• Duodeno
  • Úlcera duodenal
  • Angiodisplasia
  • Fístula aortoentérica (rara)
• Las úlceras gástricas y duodenales son las causas más comunes.

Hemorragia digestiva baja (distal al ligamento de Treitz):

• Enfermedad diverticular
  • Diverticulosis: protrusión en forma de saco de la pared del colon (común)
  • Diverticulitis: poco asociada a una hemorragia digestiva
  • Divertículo de Meckel: bolsa congénita en el íleon
• Enfermedad vascular
  • Angiodisplasia
  • Isquemia (e.g., isquemia mesentérica, colitis isquémica)
  • Hemorroides: estructuras venosas del anorecto que se inflaman, prolapsan y sangran
• Trauma
• Fisura anal: pequeño desgarro de la mucosa anal
• Neoplasia
  • Pólipo de colon
  • Cáncer colorrectal
• Enfermedad inflamatoria
  • Colitis infecciosa
  • Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn: enfermedades inflamatorias intestinales autoinmunes que causan inflamación y úlceras
• Iatrogenia
  • Después de una biopsia o polipectomía
  • Colitis por radiación: inflamación del colon inducida por la radiación
  • Fístula aortoentérica (rara, pero grave)

Presentación Clínica

Manifestaciones clínicas

• Los pacientes con hemorragia oculta pueden ser asintomáticos.
• Síntomas de anemia:
  • Fatiga, debilidad
  • Disnea
  • Palidez
  • Mareo
  • Síncope
• Dolor abdominal o ardor de estómago → úlceras, gastritis, isquemia
• Emesis en borra de café → hemorragia digestiva alta
• Hematemesis → hemorragia digestiva alta
• Melena (heces negras y alquitranadas)
• Hematoquecia (sangre de color rojo intenso en las heces)
  • Normalmente, se ve en la hemorragia digestiva baja
  • Puede verse en una hemorragia digestiva alta rápida y de gran volumen
• Pérdida de peso → malignidad

Examen físico

• Los pacientes con hemorragias leves u ocultas pueden no tener hallazgos significativos.
• Evidencia de inestabilidad hemodinámica:
  • Taquicardia
  • Hipotensión
  • Alteración del estado mental
• Hipotensión ortostática: se observa con una pérdida aguda de sangre de ≥ 2 unidades
• Palidez piel y conjuntiva
• Algunos pueden tener sensibilidad abdominal (e.g., isquemia).
• Tacto rectal:
  • Heces negras o con sangre
  • En las hemorragias ocultas pueden observarse heces normales de color marrón
  • Hemorroides
  • Fisura anal
  • Masa rectal
• Evaluar los signos de enfermedad hepática crónica:
  • Telangiectasias
  • Esplenomegalia
  • Distensión abdominal y ascitis
  • Asterixis

Diagnóstico

El diagnóstico y el tratamiento de la hemorragia digestiva suelen ir de la mano y variarán en función de la estabilidad hemodinámica del paciente.

Evaluaciones de laboratorio

• Hemograma → anemia por pérdida de sangre
  • La hemoglobina puede encontrarse en un inicio normal en las hemorragias agudas.
  • En la cirrosis puede observarse una posible trombocitopenia.
• Prueba de sangre oculta en heces → detecta hemorragias ocultas
• Factores de coagulación → coagulopatía, que puede necesitar ser revertida
• Pruebas de función hepática → enfermedad hepática subyacente
• Panel metabólico básico → ↑ nitrógeno ureico en sangre (BUN, por sus siglas en inglés) puede ser señal de hemorragia digestiva alta
• Hierro, ferritina → deficiencia de hierro

Imagenología

• Tomografía computarizada con angiografía
  • Se requiere una tasa de sangrado de al menos 0,3–0,5 mL/min para la detección
  • Utiliza el contraste intravenoso para localizar la hemorragia
• Imagenología de radionúclidos
  • Se requiere una tasa de sangrado de al menos 0,1–0,5 mL/min para la detección
  • Prueba radiográfica más sensible
  • El radioisótopo se inyecta en el torrente sanguíneo para revelar los lugares de extravasación.

Procedimientos

• Esofagogastroduodenoscopia
  • Modalidad de elección en hemorragia digestiva alta
  • Visualiza el lugar de la hemorragia dentro del esófago, el estómago o el duodeno.
  • Se pueden recoger muestras para patología.
• Colonoscopia
  • Modalidad de elección en hemorragia digestiva baja
  • Visualiza el sitio de la hemorragia dentro del intestino grueso y el íleon terminal.
  • Se pueden recoger muestras para patología.
  • Es necesario preparar el colon.
• Endoscopia con cápsula
  • Proporciona imágenes del intestino delgado
  • El paciente ingiere una cámara inalámbrica, que toma imágenes a lo largo del tracto digestivo.
  • Se utiliza con mayor frecuencia en caso de hemorragias continuas o intermitentes cuando la esofagogastroduodenoscopia y la colonoscopia no son concluyentes
• Angiografía
  • Se requiere una tasa de sangrado de al menos 0,5–1 mL/min para su detección.
  • Reservada para pacientes que no pueden someterse a una endoscopia debido a la inestabilidad hemodinámica

Tratamiento

Primeros pasos

Evaluar la hemodinámica del paciente y estabilizarlo:

• Proteja las vías respiratorias del paciente:
  • El paciente puede necesitar intubación por hematemesis severa
  • Prevenir la aspiración
• Obtener un acceso intravenoso adecuado: 2 vías periféricas de gran calibre y/o una vía central
• Reanimación con líquidos intravenosos
• Solicitar tipaje y tamizaje sanguíneo.
• Transfusiones de sangre

Medicamentos

• Inhibidores de la bomba de protones (pantoprazol)
• Octreotide
  • Análogo de la somatostatina, que causa vasoconstricción esplácnica
  • Se utiliza para la hemorragia esofágica
• Antibióticos (usualmente cefalosporinas de 3ra generación): para pacientes con cirrosis y hemorragia varicosa para prevenir la peritonitis bacteriana espontánea.

Intervenciones

• Alrededor del 80% dejará de sangrar sin intervención.
• Esofagogastroduodenoscopia y colonoscopia
  • Inyección de epinefrina alrededor del punto de sangrado
  • Hemostasia térmica (electrocoagulación)
  • Endoclips
• Angiografía
  • Vasoconstricción vía vasopresina
  • Embolización
  • El procedimiento aumenta el riesgo de isquemia o infarto intestinal.
• Taponamiento con balón
  • Se utiliza para las varices esofágicas
  • Se introduce un tubo en el esófago y se infla el globo.
  • Proporciona hemostasia a corto plazo hasta que se pueda realizar el tratamiento definitivo.
• Cirugía
  • Se considera cuando la hemorragia no puede contenerse mediante las intervenciones anteriores (poco frecuente)
  • La localización de la fuente es importante antes de proceder a la cirugía.

Consideraciones especiales

• Los pacientes con cirrosis y hemorragia por varices deben recibir profilaxis antibiótica para prevenir la peritonitis bacteriana espontánea.
• Revertir cualquier anticoagulación.
• Mantener los medicamentos antihipertensivos.

Diagnóstico Diferencial

• Epistaxis: sangrado de la mucosa nasal. La sangre puede ser tragada y luego vomitada (con apariencia de hematemesis), o pasar por el tracto gastrointestinal y presentarse en las heces. Una anamnesis cuidadosa y el examen de la mucosa nasal pueden identificar la causa. La mayoría de las hemorragias nasales son benignas y autolimitadas, pero pueden requerir un atomizador nasal de oximetazolina, cauterización o taponamiento nasal.
• Alimentos y medicamentos: algunos alimentos o medicamentos pueden provocar falsos positivos en las pruebas de sangre oculta en heces, como la remolacha, el brócoli, el melón, las zanahorias, la coliflor, los pepinos, el pomelo, la carne roja y las pastillas de hierro. El bismuto puede causar heces negras y con punta de lanza que son negativas a sangre oculta. Los pacientes deben evitar estos alimentos y medicamentos 48 horas antes de realizarse un análisis de sangre oculta en heces.
• Hemoptisis: expectoración de sangre de las vías respiratorias o de las estructuras pulmonares. Las causas incluyen; el cáncer de pulmón, las infecciones, el edema pulmonar y las vasculitis. El análisis del pH de los fluidos puede ser útil, ya que un pH alcalino es indicativo de una hemorragia de las vías respiratorias, ya que la hemorragia digestiva será ácida. La imagenología torácica para buscar una patología pulmonar subyacente también es útil. El tratamiento incluye la protección de las vías respiratorias y la identificación y el tratamiento del problema subyacente.