Hemorragia Anteparto

Descripción General

Definición

La hemorragia anteparto se define como la hemorragia vaginal que ocurre después de las 20 semanas de gestación y no está relacionada con el trabajo de parto.

Epidemiología y etiología

• Incidencia: ocurre en aproximadamente el 5% de los embarazos
• Etiologías más frecuentes:
  • Desprendimiento prematuro de placenta: 30%
  • Placenta previa: 20%
• La etiología no suele estar determinada.

Desprendimiento Prematuro de Placenta

Descripción general

El desprendimiento prematuro de placenta es el desprendimiento prematuro completo o parcial de una placenta normalmente implantada antes del nacimiento del bebé.

Relevancia clínica:

• Con una placenta desprendida:
  • El bebé ya no puede obtener oxígeno.
  • Ocurre hemorragia materna y fetal a través de la placenta.
• Una emergencia obstétrica que generalmente requiere un parto inmediato

Epidemiología

• Incidencia: aproximadamente 2–10 por cada 1 000 nacimientos
• Edad: más frecuente en mujeres < 20 años o > 35 años de edad
• Edad gestacional al desprendimiento:
  • A término: 60%
  • 32–36 semanas: 25%
  • < 32 semanas: 15%

Factores de riesgo

• Desprendimiento prematuro previo (factor de riesgo más importante)
• Hipertensión
  • Preeclampsia
  • Hipertensión crónica mal controlada
• Traumatismo en el abdomen
• Consumo de cocaína o tabaco
• Descompresión rápida del útero
  • Rotura de membranas en un embarazo con polihidramnios
  • Parto del 1er bebé en una gestación múltiple
• Restricción del crecimiento fetal (puede sugerir un pequeño desprendimiento parcial crónico)
• Anomalías uterinas
  • Leiomiomas
  • Útero bicorne

Etiología

• Desconocida, pero probablemente relacionada con:
  • Procesos de enfermedad placentaria crónica
  • Anomalías en el desarrollo de la vasculatura placentaria
• Traumatismo abdominal directo (menos frecuente)

Fisiopatología

• Rotura de los vasos maternos en la decidua basal → la acumulación de sangre divide la decidua → una capa delgada de decidua se separa con su inserción placentaria
• La trombina es un agente uterotónico potente → la coagulación en la decidua desencadena contracciones uterinas
• Desprendimiento completo (o casi completo):
  • Causado por hemorragia arterial de alta presión en el centro de la placenta
  • Los síntomas evolucionan rápidamente → potencialmente mortal para el feto y la madre
• Desprendimiento parcial:
  • Causado por hemorragia venosa de baja presión, generalmente en la periferia de la placenta
  • A menudo autolimitado, con solo una pequeña área de separación
  • Los síntomas evolucionan lentamente → puede conducir a un «desprendimiento crónico» durante el resto del embarazo

Presentación clínica

La hemorragia por el desprendimiento placentario puede ser externa con hemorragia vaginal visible (80%) u oculta (la sangre se acumula detrás de la placenta) sin hemorragia vaginal (20%).

• Hemorragia dolorosa:
  • Dolor abdominal y/o de espalda
  • La hemorragia puede variar de leve a potencialmente mortal.
• Contracciones (a menudo hipertónicas o de alta frecuencia)
• Sensibilidad uterina
• Sufrimiento fetal/disminución del movimiento fetal
• Los desprendimientos parciales pequeños pueden ser menos dramáticos y presentarse con:
  • Cantidades más pequeñas de hemorragia con el tiempo (desprendimientos crónicos)
  • Oligohidramnios
  • Restricción del crecimiento fetal intrauterino

Diagnóstico

El diagnóstico del desprendimiento prematuro de placenta es generalmente clínico, basado en los antecedentes, el examen físico y la monitorización fetal.

• Prueba fetal sin estrés:
  • Mide la frecuencia cardíaca fetal y las contracciones uterinas (tocometría)
  • Se utiliza para evaluar el estado fetal
  • Signos de sufrimiento fetal:
    • Bradicardia fetal
    • ↓ Variabilidad de la frecuencia cardíaca
    • Desaceleraciones tardías
  • Tocometría: contracciones frecuentes y/o hipertónicas
• Ultrasonido:
  • Excluye placenta previa
  • Puede mostrar un hematoma retroplacentario
  • Baja sensibilidad, pero especificidad aceptable
• Laboratorio: útil en el tratamiento de la reanimación aguda más que en el diagnóstico del desprendimiento en sí
  • Prueba de tipaje sanguíneo y compatibilidad cruzada (para preparar una potencial transfusión)
  • Hemograma → evalúa el grado de anemia
  • Panel de coagulación:
    • TP/índice internacional normalizado (INR, por sus siglas en inglés), TTP activado
    • Fibrinógeno → evalúa la CID
  • Prueba de Kleihauer-Betke: puede detectar eritrocitos fetales en la circulación materna indicando hemorragia fetal → posibilidad de isoinmunización

Tratamiento

• Desprendimiento severo:
  • Individuos con CID, shock hipovolémico o estado fetal no tranquilizador
  • Paso 1: estabilización
    • Evaluación y manejo (según sea necesario) de la vía aérea y respiración (e.g., administrar O₂ suplementario)
    • Establecer 2 vías intravenosas de gran calibre.
    • Iniciar fluidos intravenosos.
    • Transfundir hemoderivados según sea necesario.
  • Paso 2: parto por cesárea de emergencia
• Desprendimiento leve o crónico:
  • Monitorizar y observar a la madre para asegurarse de que el desprendimiento se mantenga estable.
  • Evaluaciones frecuentes del bienestar fetal
  • Corticosteroides (betametasona) para la madurez pulmonar fetal en bebés prematuros
  • El parto depende de la edad gestacional en el momento de la presentación. Interrumpir el embarazo si:
    • Se presenta a término
    • Descompensación de la madre o del bebé
• Administrar inmunoglobulina anti-D (para prevenir la isoinmunización) a:
  • Todas las madres Rh negativas que permanecen embarazadas
  • Madres Rh negativas en el posparto con bebés Rh positivos

Complicaciones

• Complicaciones maternas:
  • CID
  • Insuficiencia renal
  • Síndrome de dificultad respiratoria aguda
  • Histerectomía periparto
  • Isoinmunización: las madres con Rh negativo desarrollan anticuerpos anti-Rho(D) que pueden atacar a un futuro feto Rh positivo.
  • Complicaciones asociadas con las transfusiones de sangre
  • Mayor riesgo de enfermedad cardiovascular más adelante en la vida
• Complicaciones fetales:
  • Complicaciones de la hipoxemia (e.g., deterioro neurológico)
  • Complicaciones de la prematuridad (e.g., dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, retinopatía del prematuro)
  • Restricción del crecimiento fetal (desprendimiento parcial crónico)

Placenta Previa

Descripción general

Definiciones:

• Placenta previa: la placenta se implanta en el segmento uterino inferior y cubre el orificio cervical interno.
• Placenta de inserción baja: el borde de la placenta está a < 2 cm del orificio interno (pero sin cubrirlo; se trata de la misma manera que la placenta previa)
• Placenta previa «marginal» y «parcial» son términos más antiguos que deben evitarse.

Relevancia clínica:

• A medida que el cuello uterino se dilata debajo de la placenta, fuerzas de cizallamiento resultan en un desprendimiento de la placenta sobre y alrededor del orificio cervical interno → hemorragia (pérdida de sangre tanto materna como fetal)
• Nunca realice un tacto vaginal del cuello uterino en una mujer con placenta previa; clavará su dedo en la placenta y causará una hemorragia severa.

Epidemiología

• Prevalencia: 4 por cada 1 000 nacimientos
• En hasta el 2% de las mujeres, un ultrasonido del 2do trimestre mostrará placenta previa.
• Aproximadamente el 90% de las placentas previas identificadas en < 20 semanas se resuelven con el parto.
  • El segmento uterino inferior se alarga desde 0,5 cm a las 20 semanas hasta más de 5 cm al término.
  • Este alargamiento “mueve” la placenta lejos del orificio.
• Es poco probable que la placenta previa completa se resuelva cuando ≥ 2,5 cm cubre el orificio cervical interno en el 2do trimestre.

Factores de riesgo

• Factores de riesgo más importantes:
  • Antecedente de placenta previa
  • Cesárea previa (aumenta el riesgo con cada cesárea adicional)
  • Gestación múltiple
• Otros factores de riesgo:
  • Legrado previo
  • Abortos previos o recurrentes
  • Tratamiento para la infertilidad
  • Edad materna avanzada (> 35 años)
  • Multiparidad
  • Anomalía estructural uterina
  • Tabaquismo
  • Consumo de cocaína

Presentación clínica

• Hemorragia vaginal indolora
• Sufrimiento fetal
• Generalmente asintomático hasta que la dilatación cervical comienza después de las 30 semanas

Diagnóstico

• Ultrasonido transvaginal:
  • Muestra la placenta cerca o cubriendo el orificio cervical
  • Generalmente, se diagnostica en un ultrasonido de rutina del 2do trimestre
  • La evaluación de la localización de la placenta es una parte recomendada de la atención obstétrica de rutina.
• Evaluar el bienestar fetal con una prueba sin estrés o monitorización fetal periódico
• Evitar los tactos vaginales en una mujer con placenta previa.

Tratamiento

• Todas las pacientes con placenta previa deben tener un parto por cesárea.
• Tratamiento prenatal asintomático:
  • Reposo pélvico (nada en la vagina, ninguna actividad sexual que pueda provocar un orgasmo)
  • Evitar el ejercicio extenuante y el levantamiento de objetos pesados
  • Monitorizar la localización de la placenta con ultrasonidos seriados
  • Planificar el parto a las 36‒38 semanas, antes del inicio del trabajo de parto.
  • Cuando se requiera un examen, se realiza una evaluación visual solamente con espéculo
• Si hay hemorragia:
  • Evaluar la estabilidad hemodinámica de la madre → reanimar si es necesario
  • Monitorización fetal continua
  • Corticosteroides para la madurez pulmonar del feto (si no hay parto de emergencia)
  • Inmunoglobulina anti-D para madres Rh negativas
  • Indicaciones para el parto (independientemente de la edad gestacional):
    • Trabajo de parto activo
    • Monitorización fetal no tranquilizadora
    • Hemorragia continua y/o inestabilidad hemodinámica
  • Si la hemorragia es leve y se resuelve, la observación puede ser una opción.

Vasa Previa

Descripción general

Definiciones:

• Vasa previa: los vasos fetales atraviesan el orificio cervical interno.
• Cordón velamentoso: porción del cordón umbilical que carece de la gelatina de Wharton protectora cerca del sitio de inserción de la placenta, lo que hace que el cordón sea propenso a romperse:
  • Conocidos como «vasos membranosos» porque están unidos al corion
  • La longitud del cordón sin protección puede ser de varios centímetros de largo

Significado clínico:

• Un tacto vaginal puede romper estos vasos, causando exanguinación fetal en cuestión de minutos.
• La rotura de membranas puede romper los vasos.
• Estos vasos también pueden ser comprimidos por la cabeza fetal, provocando sufrimiento fetal.

Epidemiología

• Prevalencia:
  • Cordón velamentoso:
    • 1% de gestaciones de feto único
    • Hasta el 15% de las gestaciones gemelares monocoriónicas
  • Vasa previa:
    • 1 en 1500 partos
    • Hasta 1 de cada 200 en embarazos concebidos por fecundación in vitro
• Factores de riesgo:
  • Lóbulos placentarios accesorios (succenturiata)
  • Gestación múltiple
  • Placenta previa
  • Inserción velamentosa del cordón
  • Fertilización in vitro

Presentación clínica

• Hemorragia vaginal indolora (a menudo después de la rotura de membranas)
• Sufrimiento fetal
  • Hemorragia del feto (volúmenes de sangre mucho menores)
  • Anomalías cardíacas fetales, incluyendo las de patrón sinusoidal (indicando anemia fetal severa)
  • Muerte fetal debido a exanguinación (puede ocurrir en minutos)
• En comparación con la placenta previa, la vasa previa generalmente persiste durante todo el embarazo.
• Las mujeres suelen ser asintomáticas hasta la dilatación cervical o rotura debido a un traumatismo mecánico.

Diagnóstico

• Ultrasonido transvaginal con Doppler:
  • Muestra los vasos fetales que atraviesan el orificio cervical interno
  • La evaluación de los vasos del cordón umbilical y el sitio de inserción alrededor de las 20 semanas es un elemento recomendado de la atención prenatal de rutina.
• Evitar el tacto vaginal en una mujer con vasa previa.

Tratamiento

• Parto por cesárea.
• Tratamiento prenatal asintomático:
  • Reposo pélvico
  • Corticosteroides para maduración pulmonar fetal (típicamente entre las 28‒32 semanas)
  • Observación intrahospitalaria con monitorización fetal diaria a partir de las 30‒34 semanas
  • Planificar el parto a las 34‒37 semanas, antes del inicio del trabajo de parto.
  • Cuando se requiera un examen, se realiza una evaluación visual solamente con espéculo
• Indicaciones de parto por cesárea de emergencia:
  • Trabajo de parto
  • Rotura de membranas
  • Monitorización fetal no tranquilizadora
  • Hemorragia vaginal con taquicardia fetal

Rotura Uterina

Definición

La rotura uterina es una interrupción clínicamente significativa en todas las capas del útero, generalmente a través de una cicatriz uterina previa.

Epidemiología

• Incidencia en personas con cesárea previa:
  • Mujeres que intentan trabajo de parto después de una cesárea: 0,5%
  • Mujeres con una cesárea previa que repiten el parto por cesárea: 0,03%
• Incidencia en individuos sin cicatriz uterina previa:
  • Rara
  • Estimada en 1 por cada 20 000 embarazos
• Tasa de muerte perinatal asociada con rotura uterina: 5%–25%

Factores de riesgo

• Incisión uterina previa:
  • Cesárea previa (más común)
  • Incisión uterina clásica (alta vertical o fúndica) (mayor riesgo)
  • Miomectomía de fibromas intramurales grandes
• Mujeres que intentan trabajo de parto después de una cesárea
• Inducción y aceleración del trabajo de parto (estimulación excesiva con oxitocina)

Presentación clínica

• Dolor abdominal (a menudo intenso y de inicio repentino)
• Hemorragia vaginal (puede ser leve si la mayor parte de la sangre se pierde por vía intraabdominal)
• Patrones de frecuencia cardíaca fetal no tranquilizadores:
  • Bradicardia
  • Desaceleraciones tardías
  • Variabilidad mínima o nula de la frecuencia cardíaca fetal
• Pérdida del tono uterino
• Pérdida repentina del encajamiento de la parte fetal que se presenta
• Inestabilidad hemodinámica materna
• Puede diagnosticarse en el postparto tras un intento de trabajo de parto después de una cesárea con una hemorragia posparto que no responde a los agentes uterotónicos

Diagnóstico

• El diagnóstico es clínico, basado en la presentación y los factores de riesgo.
• El diagnóstico se confirma por laparotomía.

Tratamiento

• El sufrimiento fetal y materno significativo generalmente requiere acción inmediata:
  • Parto por cesárea de emergencia inmediato
  • Estabilización simultánea de la madre con fluidos intravenosos y hemoderivados, según sea necesario
• Reparación quirúrgica de la rotura uterina, después del parto del bebé y estabilización materna
• Histerectomía (último recurso en casos de hemorragia persistente y/o útero irreparable)

Comparación de Diagnósticos