Glucósidos Cardíacos

Estructura Química y Farmacodinamia

Estructura química

La digoxina es el medicamento prototipo de la clase de glucósidos cardíacos y el único medicamento de la clase que se utiliza con fines médicos.

• Núcleo esteroideo con 4 anillos fusionados
• Anillo de lactona
• Adherido a un glucósido compuesto por 3 azúcares

Mecanismo de acción

• La digoxina inhibe reversiblemente la bomba Na⁺-K⁺ ATPasa de los miocitos, lo que da como resultado:
  • ↑ Na⁺ intracelular → ↓ intercambio antiportador de Na⁺-calcio (Ca²⁺) → ↓ salida de Ca²⁺
  • ↑ Ca²⁺ intracelular → ↑ unión de Ca²⁺ a proteínas contráctiles → ↑ contractilidad cardiaca
• ↑ Tono vagal:
  • ↑ Período refractario → ↓ velocidad de conducción en el nódulo auriculoventricular
  • ↓ Automaticidad del nodo sinoauricular

Efectos fisiológicos

• ↑ Contractilidad cardíaca (inotropía positiva) → ↑ gasto cardiaco
• Enlentecimiento de los nódulos auriculoventricular y sinoauricular → ↓ frecuencia cardiaca
• La presión arterial no se ve afectada significativamente.
• Pueden causar cambios característicos en un ECG en reposo («efecto digitálico»):
  • ↑ Intervalo PR (debido a la ↓ conducción auriculoventricular)
  • ↓ Intervalo QT
  • Hallazgo clásico: depresiones del segmento ST en «cubeta digitálica»
  • Onda T aplanada o invertida

Farmacocinética

Absorción

• Formas orales e intravenosas están disponibles.
• Absorción oral:
  • Difusión pasiva no saturable en el intestino delgado proximal
  • Los alimentos pueden retrasar, pero no afectar, el grado de absorción.

Distribución

• Extensa en los tejidos periféricos:
  • Fase de distribución: 6–8 horas
  • Concentraciones más altas en el corazón, el hígado, los riñones y el músculo esquelético
• Unión a proteínas:
  • Aproximadamente el 25% se une a proteínas.
  • Pacientes urémicos: la digoxina es desplazada de los sitios de unión a proteínas plasmáticas.

Metabolismo y excreción

• Metabolismo hepático mínimo:
  • Aproximadamente solo el 16% de una dosis absorbida se metaboliza a metabolitos activos.
  • No interactúa con el sistema del citocromo P450
• Se excreta predominantemente en la orina (50%–70% como medicamento inalterado)

Indicaciones

Insuficiencia cardiaca

• Terapia de 2da línea para la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida:
  • Proporciona un efecto inotrópico positivo
  • ↓ Síntomas de insuficiencia cardiaca y necesidad de hospitalización
  • No se ha demostrado que mejore la mortalidad
• Elección de 1ra línea en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida complicada con fibrilación auricular.

Arritmias

La digoxina está indicada para el control de la frecuencia cuando otras terapias son ineficaces o están contraindicadas:

• Fibrilación auricular
• Aleteo auricular
• Taquicardia supraventricular

Efectos Secundarios

Efectos secundarios

La digoxina tiene una ventana terapéutica muy estrecha y varios signos de toxicidad:

• Las arritmias pueden ocurrir a través de múltiples mecanismos:
  • ↑ Ca²⁺ intracelular → postdespolarizaciones retardadas y ↑ automaticidad
  • Conducción lenta
• Síntomas gastrointestinales:
  • Náuseas
  • Vómitos
  • Diarrea
  • Anorexia
• Síntomas neurológicos:
  • Confusión
  • Debilidad
  • Visión amarilla (xantopsia)

Advertencias y precauciones

• Al igual que con todos los agentes bloqueadores del nódulo auriculoventricular, la digoxina no debe utilizarse en taquiarritmias supraventriculares causadas por una vía accesoria (e.g., síndrome de Wolff-Parkinson-White).
• Se debe evitar en enfermedades del nodo sinusal y bloqueo auriculoventricular
• Síndrome coronario agudo:
  • Se debe tener precauciones en pacientes con un IM agudo.
  • Puede ↑ la demanda miocárdica de oxígeno → isquemia
• Miocardiopatía hipertrófica con obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo:
  • Puede agravar la obstrucción del flujo de salida.
  • Debido a los efectos inotrópicos positivos de la digoxina
• Enfermedad tiroidea:
  • Se debe tener precaución en pacientes con hipotiroidismo o hipertiroidismo.
  • Puede causar cambios significativos en el aclaramiento de la digoxina

Interacciones medicamentosas

Las interacciones medicamentosas pueden conducir a:

• ↑ Bloqueo auriculoventricular/efecto bradicárdico:
  • Bloqueadores de los canales de calcio
  • Betabloqueadores
  • Dronedarona
  • Lacosamida
• ↑ Riesgo de toxicidad debido a:
  • ↑ Concentración de digoxina:
    • Amiodarona
    • Quinidina
    • Espironolactona
  • Hipopotasemia y/o hipomagnesemia:
    • Diuréticos de asa
    • Diuréticos tiazídicos

Sobredosis

Factores de riesgo

• Factores que afectan los niveles de digoxina:
  • Edad avanzada
  • Masa corporal magra baja
  • Insuficiencia renal
  • Algunos medicamentos:
• Desencadenantes potenciales de toxicidad:
  • Hipopotasemia
  • Hipomagnesemia
  • Hipercalcemia

Presentación clínica

• Arritmias:
  • La manifestación más grave de la sobredosis por digoxina
  • Puede ser cualquier tipo de arritmia (excepto arritmias auriculares de conducción rápida)
  • Pueden ser potencialmente mortales
• Síntomas gastrointestinales:
  • Anorexia
  • Náuseas
  • Vómitos
  • Dolor abdominal
• Síntomas neurológicos:
  • Confusión
  • Debilidad
  • Cambios en la visión

Estudios de laboratorio

• Concentración sérica de digoxina:
  • ↑ En los niveles son indicativos de toxicidad.
  • Se debe realizar dentro de 4–6 horas después de la dosis para evitar una falsa elevación.
  • El nivel no siempre se correlaciona con la toxicidad.
• ↑ Nivel sérico de K⁺:
  • Debido a la inhibición de Na⁺-K⁺ ATPasa
  • El grado de elevación se correlaciona con el riesgo de mortalidad
  • Nota: la hipopotasemia es un desencadenante potencial de la toxicidad por digoxina.
• Nitrógeno ureico en la sangre (BUN, por sus siglas en inglés) y creatinina → la disfunción renal puede ser un factor precipitante
• ECG:
  • Evaluar por arritmia
  • Nota: el “efecto digitálico” no se correlaciona con la toxicidad.

Tratamiento

• Antídoto: fragmentos de anticuerpos específicos de digoxina (Fab)
• Tratamiento de soporte:
  • Bradiarritmias: atropina o marcapasos temporal
  • Hipotensión: líquidos en bolo intravenoso
  • Corregir anomalías electrolíticas.
  • Tratamiento de arritmias potencialmente mortales
• El carbón activado se puede administrar para la intoxicación aguda por digoxina en la 1ra–2da hora.