Ginecomastia

Descripción General

La ginecomastia asintomática es tan común que puede ser casi considerada como una condición normal, con una distribución trimodal según la edad.

La ginecomastia se clasifica en 3 grandes grupos: fisiológica, patológica e idiopática.

Ginecomastia fisiológica

• Neonatos
  • Debido a las elevadas concentraciones de estrógenos en la sangre del feto
  • Suele remitir a las 3 semanas de vida
  • Ocurre en el 60–90% de los neonatos
• Adolescentes varones
  • Debido a un aumento transitorio de la concentración de estradiol al inicio de la pubertad
  • Típicamente disminuye después de 18 meses de pubertad
  • Ocurre en el 50% de los adolescentes varones
  • Poco común después de los 17 años
• Adultos mayores hombres
  • Debido al aumento del contenido de grasa corporal, que es responsable de la mayor conversión de andrógenos a estrógenos
  • Ocurre hasta en el 70% de los hombres de 50–69 años

Ginecomastia patológica

• Medicamentos: se estima que causan aproximadamente el 10–25% de todos los casos de ginecomastia
  • Definitivamente asociados a la ginecomastia: estrógenos, cimetidina, ketoconazol, hormona del crecimiento, gonadotropinas, terapias antiandrógenas e inhibidores de la 5-alfa-reductasa
  • Probablemente asociados a la ginecomastia: antipsicóticos de primera generación y atípicos en adultos, bloqueadores de los canales de calcio, omeprazol, medicamentos para el VIH, agentes alquilantes, esteroides anabólicos, alcohol y opioides
  • Muchos otros medicamentos han sido reportados como asociados a la ginecomastia, pero no hay pruebas sólidas.
  • Ciertos suplementos a base de hierbas, como los que contienen fitoestrógenos, se han asociado con la ginecomastia.
• Trastornos metabólicos: enfermedad hepática, cirrosis, diabetes tipo 1, hipertiroidismo, enfermedad renal crónica
• Trastornos del desarrollo sexual:
  • Síndrome de Klinefelter
  • Síndrome de insensibilidad a los andrógenos
• Tumores:
  • Tumores testiculares: de células germinales, de células de Leydig, de células de Sertoli, del cordón sexual
  • Tumores suprarrenales: adenoma o carcinoma
• Enfermedades sistémicas:
  • Desnutrición y realimentación: Las deficiencias nutricionales y la posterior realimentación pueden alterar los niveles hormonales, lo que provoca ginecomastia.

Ginecomastia idiopática

• No relacionada a una etiología específica
• El 25% de los casos de ginecomastia son idiopáticos.

Mnemotecnia

Para recordar las causas de la ginecomastia, recuerda el acrónimo “CODES” (en inglés):

• C – Cirrhosis (cirrosis)
• O – Obesity (obesidad)
• D – Digoxin (digoxina)
• E – Estrogen (estrógeno)
• S – Spironolactone (espironolactona)

Presentación Clínica

• La mayoría de los pacientes son asintomáticos.
• Características clínicas:
  • Concéntrico con el pezón, generalmente bilateral y firme
  • Puede presentarse con un complejo areolar sensible
• Antecedentes clínicos:
  • Antecedentes familiares de ginecomastia
  • Edad de inicio y duración de la enfermedad
  • Antecedente de papera (si presentó orquitis por papera, con la consiguiente alteración de la producción de testosterona por las células de Leydig), traumatismos testiculares, consumo de alcohol, consumo de medicamentos
  • Cambios recientes en el tamaño de los pezones y dolor o secreción de los mismos
  • Antecedentes de disfunción sexual, infertilidad o hipogonadismo
• Considerar malignidad si:
  • Unilateral, ulceroso, fijo, duro, no concéntrico con el pezón
  • Asociado a secreción sanguinolenta o linfadenopatía axilar

Diagnóstico

• El diagnóstico se realiza mediante los antecedentes clínicos y el examen físico pertinentes:
  • Antecedentes clínicos: edad, antecedentes familiares, uso de drogas (e.g., medicamentos para mejorar el rendimiento en atletas), uso de medicamentos, tasa de crecimiento
  • Examen físico: discos de tejido palpables, concéntricos, simétricos, firmes o gomosos, de al menos 0,5 cm de diámetro; generalmente suelen localizarse directamente debajo de la zona areolar
• Laboratorio:
  • Niveles séricos de testosterona, estradiol, hormona luteinizante y gonadotropina coriónica humana (hCG, por sus siglas en inglés) → para ayudar a identificar causas patológicas
  • Niveles de la hormona luteinizante (LH, por sus siglas en inglés) y de la hormona estimulante del folículo (FSH, por sus siglas en inglés) → para descartar hipogonadismo
  • Pruebas de función hepática, función renal y análisis de hormonas tiroideas → para identificar causas reversibles o tratables de ginecomastia
  • Biopsia: si se sospecha de malignidad
  • Histología de la ginecomastia: hiperplasia epitelial ductal extensa en los primeros estadios, raramente con proliferación lobular; los estadios posteriores muestran fibrosis
• Imagenología:
  • Mamografía y ultrasonido mamario con biopsia: en caso de sospecha de cáncer de mama
  • Ultrasonido testicular: puede estar indicada para excluir tumores testiculares
  • Tomografía computarizada (TC) o ultrasonido abdominal: para excluir tumores hepáticos y/o cirrosis hepática

Tratamiento

• Tratamiento de la causa subyacente:
  • Suspender el medicamento inductor
  • Tratar la condición médica subyacente
• Observación:
  • Indicado en la ginecomastia fisiológica durante todo el periodo de edad
  • Indicado en ginecomastia patológica de < 6 meses de inicio
  • Mamografía y biopsia si hay sospecha clínica de malignidad
• Tratamiento médico:
  • Reemplazo de testosterona: en pacientes con hipogonadismo
  • Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (e.g., tamoxifeno): para la ginecomastia fisiológica grave o idiopática de más de 3 meses de duración
• Cirugía: la mastectomía subcutánea está indicada por cosmética en la ginecomastia de más de un año de duración.

Diagnóstico Diferencial

Las siguientes condiciones son diagnósticos diferenciales de la ginecomastia:

• Hipogonadismo: condición caracterizada por la disminución de la producción de esteroides sexuales en las gónadas. En los hombres, puede ser el resultado de una insuficiencia testicular primaria o secundaria debida a trastornos hipofisarios o hipotalámicos.
• Cáncer de mama: una neoplasia que se origina en el tejido mamario; el 1% de los casos de cáncer de mama se dan en hombres. Este diagnóstico debe considerarse si la masa es unilateral, dura, fija, asociada a hoyuelos en la piel, ulcerosa, no concéntrica con el pezón, asociada a una secreción sanguinolenta, o si está presente una linfadenopatía axilar.
• Mastitis: inflamación del tejido de la glándula mamaria, que puede ocurrir por lactancia o no. Afecta sobre todo a las mujeres en edad fértil durante las primeras 6 semanas de lactancia.
• Lipoma: es un tumor benigno de tejidos blandos que está compuesto por adipocitos maduros. El lipoma suele presentarse como una masa blanda subcutánea, móvil e indolora.
• Pseudoginecomastia: cuando la zona mamaria masculina presenta un exceso de tejido adiposo (grasa) detrás, alrededor y debajo de los pezones. Esta condición suele deberse a la obesidad.