Giardia/Giardiasis

Características Generales de Giardia

La giardiasis es causada por el protozoo flagelado Giardia lamblia (G. lamblia, también conocido como G. duodenalis o G. intestinalis).

Características

• Unicelular
• Eucariota
• Forma ovalada
• Anaeróbico
• Se reproduce por fisión binaria
• Contiene un mitosoma en lugar de mitocondrias

Formas

• Trofozoítos:
  • Estadio activo, de alimentación y replicación
  • Contienen 2 núcleos
  • 4 pares de flagelos
  • No pueden sobrevivir fuera de un huésped
• Quistes:
  • Estadio de latencia
  • Contienen 4 núcleos
  • No tienen flagelos
  • Resistentes a los factores de estrés ambiental (calor, frío, desecación)
  • Pueden sobrevivir fuera de un huésped y varios meses en agua fría
  • Responsables de la transmisión

Epidemiología y Transmisión

Epidemiología

• La giardiasis ocurre a nivel mundial
  • 3era causa más común de diarrea en niños < 5 años de edad
  • > 300 millones de casos anuales
• Prevalencia:
  • 2%–5% a nivel mundial
  • 20%–40% en los países en desarrollo
• En Estados Unidos:
  • Aproximadamente el 5% de los adultos son portadores asintomáticos.
  • Regiones comunes en Estados Unidos:
    • Regiones montañosas occidentales
    • Estados del norte
  • Más común en julio–octubre

Transmisión

• Transmisión fecal-oral
• Transmisión por agua:
  • Suministro de agua con mala filtración
  • Arroyos, lagos y ríos de montaña
• Los brotes se han asociado con:
  • Estaciones de esquí
  • Guarderías
  • Campos de refugiados
  • Campamentos
• Grupos de alto riesgo:
  • Niños pequeños
  • Inmunocomprometidos (estados con deficiencia de inmunoglobulinas)
  • Pacientes con fibrosis quística
  • Grupo sanguíneo A
  • Hipoclorhidria
  • Viajeros

Patogénesis

Factores de virulencia

• Variación antigénica:
  • Capaz de expresar proteínas de superficie variante-específicas
  • Permite escaparse de la inmunidad adaptativa del huésped
• Disco adhesivo:
  • Compuesto por microtúbulos
  • Permite la adhesión a la pared intestinal

Ciclo de vida y fisiopatología

• Los quistes son ingeridos → el ácido estomacal, la bilis y la tripsina desencadenan la conversión a trofozoíto (desenquistamiento)
• Los trofozoítos se adhieren a la pared intestinal con el disco adhesivo.
  • Resulta en:
    • Inflamación
    • Atrofia de las vellosidades
    • ↓ Enzimas del borde en cepillo (e.g., disacaridasa, lactasa)
  • Conduce a la malabsorción
  • Los trofozoítos no invaden la pared intestinal.
• Se produce la fisión binaria → algunos organismos se vuelven quistes (enquistamiento) → se excretan en las heces

Presentación Clínica

Aunque algunos pacientes pueden ser asintomáticos, la característica clínica distintiva de la giardiasis es la diarrea malabsortiva.

Giardiasis aguda

• Periodo de incubación: 7–14 días
• Duración: 2–4 semanas
• Síntomas más comunes:
  • Diarrea (a menudo esteatorrea):
    • Fétida
    • Acuosa o grasosa
    • No sanguinolenta
  • Malestar
  • Flatulencias
  • Náuseas
  • Anorexia
  • Cólicos y distensión abdominal
  • Pérdida de peso
  • Fiebre leve (poco común)

Giardiasis crónica

• Puede desarrollarse después de la fase aguda en algunos pacientes
• Los síntomas pueden aumentar y disminuir a lo largo de los meses.
• Signos y síntomas más comunes:
  • Heces blandas:
    • A menudo esteatorrea
    • No es diarrea
  • Malestar y fatiga
  • Cólicos abdominales
  • Flatulencias y eructos
  • Malabsorción:
    • Hipoalbuminemia
    • Deficiencias de vitaminas (A, B12, folato)
    • Pérdida de peso y retraso en el desarrollo

Complicaciones

• Retraso en el crecimiento de los niños
• Hipersensibilidad:
  • Urticaria
  • Úlceras aftosas
• Artritis reactiva
• Intolerancia a la lactosa adquirida
• La invasión biliar puede provocar:
  • Colecistitis
  • Colangitis
  • Hepatitis granulomatosa

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

• Ensayo inmunoenzimático (ELISA, por sus siglas en inglés): detecta el antígeno en las heces
• Ensayo de inmunofluorescencia directa (DFA, por sus siglas en inglés): Utiliza anticuerpos monoclonales marcados con fluoresceína para detectar un antígeno específico.
• Prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT, por sus siglas en inglés): detecta y copia (amplifica) secuencias específicas de ácido desoxirribonucleico (ADN) de Giardia
• Análisis microscópico de las heces:
  • Evaluación microscópica de las heces en busca de trofozoítos o quistes
  • Puede requerir varios análisis de heces
  • Puede detectar otros posibles parásitos
  • Menos sensible que ELISA, DFA o NAAT

Tratamiento

• Tratamiento de soporte:
  • Rehidratación
  • Reposición de electrolitos
• Terapia antimicrobiana:
  • Opciones:
    • Metronidazol
    • Tinidazol
    • Nitazoxanida
  • Considerar el tratamiento en individuos (incluso asintomáticos) que están:
    • En riesgo de transmisión a otras personas (manipuladores de alimentos, guarderías)
    • En contacto con individuos inmunocomprometidos
    • En contacto con mujeres embarazadas
• Síntomas recurrentes o persistentes:
  • Repetir el análisis de heces.
  • Evaluar las fuentes de reinfección.
  • Evaluar la inmunodeficiencia.
  • Repetir la terapia antimicrobiana.

Prevención

• Lavado de manos:
  • Preferiblemente con agua y jabón
  • La desinfección con sustancias a base de alcohol no es eficaz contra los quistes.
• Eliminación adecuada de los pañales
• Hervir el agua potencialmente contaminada
• Tratamiento de aguas públicas
• Las personas infectadas deben evitar bañarse en aguas recreativas (piscinas, lagos, ríos).

Comparación de los Protozoos Flagelados

Diagnóstico Diferencial

• Disentería amebiana: también conocida como amebiasis, es una infección causada por Entamoeba histolytica (E. histolytica). Los síntomas pueden variar desde una diarrea leve hasta una disentería grave y las complicaciones incluyen el absceso hepático. La identificación de E. histolytica en las heces o mediante pruebas serológicas darán el diagnóstico. El tratamiento incluye metronidazol o paromomicina.
• Diarrea del viajero: gastroenteritis que suele ser causada por bacterias o virus presentes en el agua local, como la E. coli enterotoxigénica o el norovirus. Los síntomas se producen tras el consumo de agua o alimentos contaminados, e incluyen diarrea acuosa, malestar y cólicos abdominales. El diagnóstico es clínico y la enfermedad es autolimitada.
• Criptosporidiosis: infección por Cryptosporidium. Los pacientes tendrán diarrea acuosa, cólicos abdominales, náuseas y fiebre que dura 2–3 semanas, pero puede ser más persistente y grave en pacientes inmunocomprometidos. El diagnóstico se realiza con la identificación del organismo en una muestra de heces. La criptosporidiosis suele ser autolimitada, pero puede requerir nitazoxanida en casos persistentes o graves.
• Crecimiento bacteriano excesivo en el intestino delgado: se define como el crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado y puede ocurrir por a una alteración anatómica o de la motilidad intestinal. Los síntomas pueden variar desde los ligeramente sintomáticos hasta la diarrea crónica, la pérdida de peso y la malabsorción. Los cultivos bacterianos y las pruebas de aliento pueden establecer el diagnóstico. El tratamiento incluye antibióticos y la corrección de las deficiencias nutricionales.
• Enfermedad celíaca: enfermedad mediada inmunológicamente que provoca inflamación de la mucosa y atrofia de las vellosidades del intestino delgado debido al gluten. Los síntomas incluyen distensión abdominal y diarrea fétida. Los pacientes también pueden tener deficiencias nutricionales y pérdida de peso debido a la malabsorción. El diagnóstico se establece con marcadores serológicos y biopsia del intestino delgado. El tratamiento requiere una dieta estricta sin gluten.
• Enfermedad inflamatoria intestinal: incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. La enfermedad inflamatoria intestinal se caracteriza por inflamación crónica del tracto gastrointestinal debida a una respuesta inmunitaria celular hacia la mucosa gastrointestinal. Los síntomas incluyen diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso y manifestaciones extraintestinales. El diagnóstico incluye imagenología, endoscopia y biopsia. El tratamiento incluye esteroides, aminosalicilatos, inmunomoduladores y agentes biológicos.
• Intolerancia a la lactosa: intolerancia a los alimentos que contienen lactosa debido a la deficiencia de lactasa. Los síntomas incluyen cólicos abdominales, distensión, náuseas y diarrea. El diagnóstico se basa en la asociación con alimentos que contienen lactosa y en la prueba de aliento con hidrógeno. El tratamiento incluye la restricción de la lactosa en la dieta y el reemplazo de enzimas.