Gastrinoma

Descripción General

Definición

Un gastrinoma es un tumor neuroendocrino asociado al síndrome de Zollinger-Ellison, que segrega grandes cantidades de gastrina y sobre estimula la producción de ácido gástrico, causando graves úlceras pépticas.

Epidemiología

• Incidencia anual 0,5–2 por millón
• Es más común en los hombres.
• Se observa en pacientes de 30–50 años
• El duodeno es la localización más común (70%)
• Los gastrinomas pancreáticos suelen localizarse en la cabeza del páncreas.

Etiología

• Hasta el 80% surgen esporádicamente
• Genética:
  • 20%–30% asociado a neoplasia endocrina múltiple 1; comúnmente multifocal
  • 1%–10% tiene otro tumor que segrega hormonas.
• Síndrome de Zollinger-Ellison: causada por una producción excesiva de gastrina

Fisiopatología

Gastrinoma

Los gastrinomas son tumores neuroendocrinos que surgen en el tubo digestivo.

• Ubicación:
  • 70%–90% es encontrado en el triángulo de Passaro:
    • Unión de los conductos biliares císticos y comunes
    • 2da y 3ra porción del duodeno
    • Cuello y cuerpo del páncreas
  • Originado de:
    • Duodeno (más común)
    • Yeyuno
    • Estómago
    • Páncreas
    • Ganglios linfáticos
• Histología:
  • Bien diferenciado
  • El grado de malignidad no se determina solo por el aspecto morfológico/histológico
  • Células tumorales:
    • Dispuestas en patrón sólido, trabecular, giriforme o glandular
    • Los gránulos neurosecretores pueden contener otras hormonas además de la gastrina (péptido intestinal vasoactivo, glucagón).
    • Secretan sinaptofisina y cromogranina
  • Los tumores pueden producir una hormona ectópica, pero esta no se procesa hasta alcanzar una forma biológicamente activa.
  • Solo se considera gastrinoma si se asocia clínicamente con síndrome de Zollinger-Ellison

Síndrome de Zollinger-Ellison

Los gastrinomas segregan un exceso de gastrina:

• Estimula las células parietales y secretoras de histamina similares a las enterocromafines
• Da lugar a niveles elevados (de 4 a 10 veces) de ácido gástrico

El exceso de ácido gástrico provoca:

• Enfermedad de úlcera péptica:
  • Presente en > 90% de los pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison
  • 75% en la primera porción del duodeno
  • A menudo son múltiples, recurrentes y refractarios a los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
  • A veces se encuentran en localizaciones inusuales (más allá del 1er o 2do pliegue del duodeno)
• Diarrea crónica:
  • El bajo pH del contenido intestinal inactiva las enzimas digestivas pancreáticas → malabsorción y esteatorrea
  • La gastrina inhibe la absorción de sodio y agua por los intestinos → diarrea secretora

Diagnóstico

Antecedentes clínicos

• Enfermedad por úlcera péptica:
  • Dolor abdominal
  • Dispepsia
  • Náuseas/vómitos
• Complicaciones gastrointestinales de la enfermedad por úlcera péptica:
  • Hemorragia
  • Estenosis
  • Perforaciones
• Reflujo gastroesofágico/acidez estomacal
• Diarrea/esteatorrea
• Pérdida de peso (por mala absorción)
• Historial médico previo:
  • Úlceras pépticas múltiples, refractarias, recurrentes o inusuales
  • Diarrea que responde a los IBP
  • Antecedentes personales o familiares de neoplasia endocrina multiple 1

Estudios de laboratorio

• Nivel de gastrina en ayunas:
  • ≥ 10 veces lo normal con un pH estomacal < 2 es diagnóstico de síndrome Zollinger-Ellison.
  • < 10 veces lo normal es inespecífico; puede estar asociado a otras causas de hipergastrinemia.
• Prueba de estimulación de la secretina:
  • Se utiliza si los niveles de gastrina son < 10 veces elevados
  • Realizar sin tratamiento con IBP
  • No debe realizarse en pacientes con síndrome Zollinger-Ellison severa y activa (puede causar complicaciones mortales)
  • La gastrina sérica alcanza su máximo 10 minutos después de la administración de secretina
  • Criterios para una prueba positiva:
    • Aumento de la gastrina > 120 pg/mL sobre el nivel basal en ayunas
    • Aumento del 50% del nivel de gastrina

Localización del tumor

Si el síndrome Zollinger-Ellison se diagnostica médicamente, debe identificarse un gastrinoma.

• Imagenologia:
  • Tomografía computarizada (TC) abdominal
  • Resonancia magnética (RM)
  • Gamagrafía de receptores de somatostatina: utilizando octreotide marcado radioactivamente
  • Angiografía o estimulación arterial selectiva: si no se puede localizar con TC, RM o gamagrafía de receptores de somatostatina
• Endoscopia:
  • Muestra las úlceras pépticas
  • Pliegues gástricos engrosados
  • Puede mostrar un tumor duodenal
• Exploración quirúrgica: a veces es la única forma de localizar el tumor

Tratamiento

Tratamiento médico

• IBP: Empezar con una dosis alta y reducirla según sea necesario.
• Análogos de la somatostatina (octreotide, lanreotida):
  • Si los IBP no son efectivos
  • La respuesta es poco predecible.

Cirugía

• Curación definitiva de tumores resecables:
  • Gastrinomas esporádicos sin diseminación metastásica
  • No para los gastrinomas que forman parte de la neoplasia endocrina múltiple 1, ya que suelen ser multifocales
• La enucleación es la modalidad preferida.
• A veces se requiere una pancreatectomía distal o una resección parcial de la cabeza del páncreas.

Enfermedad metastásica

• 60%–90% de los gastrinomas son malignos.
• Las metástasis son una fuente importante de morbilidad y mortalidad.
• El sitio más común de metástasis es el hígado, seguido del hueso.
• Tratamiento:
  • Análogos de la somatostatina
  • Quimioterapia (estreptozocina, doxorrubicina)
  • Terapias dirigidas al hígado:
    • Resección
    • Embolización de la arteria hepática
    • Terapias de ablación

Pronóstico

• Metástasis en el hígado: La supervivencia a 10 años es del 30%.
• Los pacientes con neoplasia endocrina múltiple 1 tienen una tasa significativamente menor de enfermedad metastásica y una mayor supervivencia global (100% a los 20 años).
• Gastrina sérica más baja se correlaciona con un mejor pronóstico.

Diagnóstico Diferencial

• Enfermedad por úlcera péptica: ulceración de la mucosa del estómago o del duodeno; suele deberse a una infección por Helicobacter pylori o al uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). El síntoma más común de las úlceras duodenales y gástricas es el dolor epigástrico. El diagnóstico se confirma mediante endoscopia. Las úlceras pépticas esporádicas suelen responder bien a los regímenes de tratamiento con antibióticos e IBP.
• Malabsorción: mal funcionamiento de la pared intestinal que provoca una absorción insuficiente de los productos de descomposición. La malabsorción puede presentarse como diarrea, esteatorrea, distensión abdominal, flatulencia, pérdida de peso, anemia, deficiencias vitamínicas y/o retraso en el crecimiento. El diagnóstico se establece mediante una combinación de estudios de heces, análisis de sangre y, a veces, endoscopia e imagenología. El tratamiento suele ser de soporte.
• VIPoma: un tumor neuroendocrino, asociado a la neoplasia endocrina múltiple 1 que segrega polipéptido intestinal vasoactivo. La presentación incluye diarrea crónica, enrojecimiento y sibilancias. El diagnóstico se establece midiendo los niveles de polipéptido intestinal vasoactivo en sangre y orina. El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica del tumor y el control de los síntomas.
• Síndrome carcinoide: conjunto de síntomas asociados a la producción de serotonina y otras sustancias por parte del tumor carcinoide. La presentación incluye diarrea, enrojecimiento y sibilancias. El diagnóstico se establece mediante la medición de los metabolitos de la serotonina y la obtención de imagenología para confirmar la presencia del tumor. El tratamiento incluye la resección quirúrgica y el tratamiento sintomático.