Fracturas Pélvicas

Descripción General

Definición

Una fractura pélvica es una interrupción en la corteza de 1 de los huesos pélvicos. Estas fracturas incluyen fracturas del ala ilíaca, fracturas acetabulares y del anillo pélvico (el sacro y los 2 huesos innominados).

Anatomía

Varios huesos crean un anillo óseo, juntándose en la sínfisis púbica anteriormente y en el sacro en la parte posterior.

• La pelvis con sus ligamentos y músculos de unión soporta el peso de la parte superior del cuerpo.
• Se apoya en las articulaciones femoroacetabular (cadera)
• Protege los órganos abdominales, incluidos los intestinos, la vejiga, los nervios principales y los vasos sanguíneos.
• Las fracturas pélvicas pueden ocurrir en cualquier lugar de los huesos según la naturaleza del accidente y las áreas de impacto. El acetábulo se refiere a la parte de la pelvis que se articula con el extremo superior del fémur en la articulación de la cadera.

Clasificación

La clasificación de Young-Burgess tiene 3 categorías de fracturas pélvicas designadas por mecanismo.

• Lesiones por compresión anterior a posterior:
  • Rotación externa de la hemipelvis con separación de la sínfisis del pubis y desgarro del complejo ligamentoso posterior
  • Aumento del volumen pélvico → hemorragia potencialmente mortal
• Lesiones por compresión lateral:
  • Fuerza dirigida lateralmente hacia la pelvis
  • Se producen fracturas más fácilmente que en las lesiones por compresión anterior a posterior.
  • La causa más frecuente de muerte en pacientes con lesiones de compresión lateral es el traumatismo craneoencefálico cerrado.
• Lesiones por cizallamiento vertical:
  • Desplazamiento vertical de la hemipelvis (frecuente en caídas desde gran altura o colisiones de motos)
  • El ala ilíaca se eleva en relación con el sacro, con rotura de los ligamentos, el suelo pélvico y el fuerte complejo sacroilíaco posterior.

Las fracturas acetabulares se clasifican en detalle por varios sistemas (Letournel, Brandser y March, y Judet). En general, se clasifican en fracturas simples (únicas) o complejas (múltiples), nombradas según su(s) ubicación(es):

• Fractura de la pared anterior
• Fractura de columna anterior
• Transversas
• Columna posterior
• Pared posterior
• Cualquier combinación de las anteriores

Epidemiología

• Incidencia de fracturas traumáticas: 37/100 000 personas por año
• Incidencia de fracturas por insuficiencia pélvica por osteoporosis: 92/100 000 por año
• Las fracturas pélvicas representan el 3% de todas las lesiones esqueléticas, independientemente de la edad:
  • < 35 años: Predominan los hombres.
  • > 35 años: Predominan las mujeres.
• Mortalidad: 5%–30%

Etiología

• Mecanismos de baja energía o estrés repetitivo en ancianos con osteoporosis:
  • También llamadas “fracturas por insuficiencia” o “fracturas por fragilidad” de la pelvis
  • Más comúnmente involucran las ramas púbicas y pueden ocurrir de forma aislada
  • Solo ⅓ resultan de una caída; ⅔ ocurren sin trauma.
  • Factores de riesgo:
    • Edad avanzada
    • Fractura pélvica previa
    • Deficiencia hormonal (menopausia en mujeres e hipogonadismo en hombres)
    • Uso de esteroides (terapia con glucocorticoides)
    • Peso corporal bajo
    • Hábito tabáquico
    • Ingesta excesiva de alcohol
    • Antecedentes de radiación pélvica
• Traumatismos de alta energía en adultos sanos:
  • Accidentes de vehículos de motor como pasajero o peatón
  • Caída desde una altura significativa
  • Víctimas de violencia
• Fracturas acetabulares:
  • Ocurren cuando la cabeza del fémur es empujada hacia la pelvis debido a un golpe en el costado o en la parte delantera de la rodilla
  • Suele presentarse como una lesión contra el tablero de mando de los automóviles acompañada de una fractura del fémur

Presentación Clínica

El examen de una fractura pélvica se realiza dentro del escenario de un paciente traumatizado en la sala de emergencias, siguiendo el método de soporte vital avanzado para traumatismos (ATLS, por sus siglas en inglés) para la evaluación y el tratamiento simultáneo de las lesiones. La pelvis es una fuente importante de hemorragia y debe examinarse con cuidado, especialmente en pacientes hipotensos.

Antecedentes

• Los pacientes o los socorristas informarán sobre un traumatismo cerrado o penetrante reciente de alta energía:
  • Accidentes de vehículo motorizado
  • Caída desde una gran altura
  • Ataque con un objeto contundente o punzante
• El clínico debe determinar preguntando al paciente o acompañantes:
  • El mecanismo del traumatismo
  • Sitio de la herida
  • Mayor detalles si es posible
• Tipos de lesiones que provocan fracturas pélvicas:
  • Accidentes de vehículos:
    • Tipos de restricciones
    • Bolsas de aire
    • Posición del paciente en el vehículo
    • Estado de otros pasajeros
  • Trauma por caída:
    • Caída libre o escaleras abajo
    • Altura (distancia)
    • Tipo de aterrizaje (e.g., con los pies por delante)
  • Ataque con arma:
    • Tiempo de lesión
    • Tipo de arma (e.g., bate de béisbol, cuchillo, pistola, rifle o escopeta)
    • Distancia del agresor
    • Cantidad de sangrado observado en la escena

Examen físico

Es fundamental examinar a un paciente con sospecha de fractura pélvica en busca de posibles comorbilidades.

• Estado hemodinámico, puede tener hipotensión:
  • Si hemodinámicamente inestable, debe estabilizarse antes de realizar más pruebas de diagnóstico
  • El paciente necesita ir a radiología intervencionista o al quirófano.
• Inspección/palpación:
  • Cuadrantes abdominales inferiores: dolor exacerbado a la palpación de la pelvis ósea
  • Glúteos/examen rectal:
    • Tono anal
    • Próstata alta
  • Área genital:
    • Examen vaginal con sangre o fragmentos de hueso
    • Hematoma escrotal
  • Periné:
    • Equimosis perineal
    • Una ruptura de uretra puede mostrar sangre en el meato urinario.
    • La presencia de orina, heces u otros contaminantes ambientales indica una lesión grave (perforación de víscera hueca).
• Discrepancia en la longitud de las extremidades/deformidad en rotación sin fractura aparente de las extremidades inferiores
• Inestabilidad mecánica:
  • Maniobras de libro abierto y cerrado
  • Migración cefálica de hemipelvis fracturada
• Anomalías neurovasculares de las extremidades inferiores

Diagnóstico

El diagnóstico de una fractura pélvica inicialmente se hace clínicamente y se confirma con la visualización con imagenología. Los pacientes con una fractura pélvica que involucra el anillo pélvico también pueden tener lesiones en la uretra o la vejiga; es necesaria la interconsulta urológica urgente.

• Ultrasonido eFAST (extended Focused Assessment with Sonography for Trauma, por sus siglas en inglés, evaluación con ultrasonido ampliada enfocada para traumatismos):
  • Ideal para la evaluación inicial del sangrado intraperitoneal
  • Hipoecogenicidad alrededor de la vejiga → sugiere sangrado pélvico
  • No se puede detectar sangre retroperitoneal (extraperitoneal) asociada con fracturas pélvicas
• Radiografía: una radiografía anteroposterior de la pelvis es la mejor prueba de detección de fracturas pélvicas.
• TC:
  • Provee la mejor visualización de la anatomía pélvica para evaluar el sangrado:
    • Pélvico
    • Intraperitoneal
    • Retroperitoneal (extraperitoneal)
  • Evidencia luxaciones de cadera/fractura acetabular
  • Los pacientes inestables no deben ser llevados al escáner de TC.
• La RM sigue siendo el estándar de oro para evaluar fracturas pélvicas menores en adultos mayores.
• Radiología intervencionista:
  • Envolver la pelvis con una cincha pélvica primero.
  • La angiografía pélvica puede demostrar extravasación de las arterias lesionadas.
  • Un radiólogo intervencionista puede realizar una embolización para detener el sangrado.

Tratamiento

Para las fracturas pélvicas que involucran la pérdida de la integridad del anillo pélvico (el sacro y los 2 huesos innominados), el tratamiento definitivo de la fractura y el control del sangrado lo realiza el traumatólogo y/o el ortopeda. Para las fracturas pélvicas por fragilidad en ancianos que no requieren cirugía, el control del dolor y la movilización temprana son importantes.

Objetivos del tratamiento

• Devolver al paciente a su nivel funcional previo a la lesión en la mayor medida posible.
• La alineación adecuada de los huesos (corrección del desplazamiento) durante la recuperación es vital.
• Si la articulación no cicatriza correctamente → pérdida de cartílago y osteoartritis → pérdida de movimiento, función disminuida y dolor.

Tratamiento inicial

• Control rápido de hemorragias y reanimación con líquidos
• Fijación externa temporal para estabilizar la pelvis:
  • Centrado sobre los trocánteres mayores para evitar más sangrado pélvico:
    • Sábanas o mantas
    • Cincha pélvica
    • Otro dispositivo de compresión circunferencial pélvica no invasivo
  • Medida temporal hasta que el paciente pueda ser llevado al quirófano o trasladado a un centro de traumatología.
  • Debe evitarse en fracturas tipo compresión lateral con componente de rotación interna

Tratamiento no quirúrgico

• Control del dolor
• Movilización precoz con fisioterapia
• Asistencia en la marcha con andadora o muletas
• Fracturas pélvicas estables no desplazadas sin luxación:
  • Puede recurrir a una reducción cerrada bajo anestesia
  • Puede necesitar fijación externa
• La cirugía puede no estar indicada para:
  • Fracturas acetabulares simples de la pared anterior
  • Pacientes de edad avanzada con osteoporosis severa
  • Pacientes con múltiples comorbilidades o infecciones

Cirugía

• El tratamiento quirúrgico de las fracturas pélvicas depende de:
  • Estabilidad articular
  • Tamaño del fragmento y conminución
  • Edad del paciente y comorbilidades
• Las fracturas acetabulares son difíciles de tratar debido a la proximidad de:
  • Principales vasos sanguíneos de las piernas.
  • Nervio ciático
  • Intestinos
  • Uréter y vejiga
• Es posible que deba esperar de 5–10 días después de una lesión que cause una fractura acetabular debido al sangrado significativo:
  • La reducción abierta y la fijación interna de las fracturas acetabulares se basan en la ubicación de la(s) fractura(s):
    • Abordaje anterior o ilioinguinal para compromiso de la columna anterior, ambas columnas, columna anterior más lesión hemitransversal posterior o fracturas en forma de T
    • Abordaje quirúrgico posterior para fracturas de pared posterior, columna posterior, transversa más pared posterior o columna posterior más pared posterior
    • El abordaje transversal depende de si la dirección predominante del desplazamiento es anterior o posterior.
  • La conminución o el desplazamiento extenso de los fragmentos anterior y posterior pueden requerir cirugías secuenciales (anterior y posterior) o, con menor frecuencia, un abordaje iliofemoral extendido.
  • El peor pronóstico se observa con las fracturas transversales y de la pared posterior asociadas a:
    • Alta incidencia de parálisis del nervio ciático
    • Osteonecrosis potencial de la cabeza femoral

Complicaciones

• Hemorragia (factor reversible más importante)
• Shock hipovolémico
• Incontinencia intestinal o urinaria (lesión de la raíz del nervio sacro S2-S5)
• Disfunción sexual (lesión de la raíz del nervio sacro S2-S5):
  • Dispareunia
  • Disfunción eréctil
• Traumatismo uretral

Pronóstico

• Fracturas acetabulares simples: del 80%–85% de los pacientes pueden esperar una recuperación buena o excelente después de la cirugía, siempre que la cadera se pueda alinear y fijar correctamente.
• Las fracturas pélvicas y las lesiones concomitantes a menudo asociadas son potencialmente mortales y pueden conducir a una calidad de vida significativamente menor.
• Mortalidad:
  • 10%–42% en fracturas pélvicas cerradas e hipotensión
  • 50% en fracturas pélvicas abiertas