Fracturas Orbitales

Descripción General

Definición

Una fractura orbital es una rotura del hueso que afecta a la cuenca del ojo, ya sea en el borde orbital, en el suelo orbital o en ambos.

Epidemiología

• Las fracturas orbitarias representan aproximadamente el 3% de todos los pacientes atendidos en sala de emergencias.
• Más frecuente en hombres que en mujeres (4:1)
• Más común en adultos que en niños
• Edad media: 30 años

Etiología

• La causa más común de las fracturas orbitales es el traumatismo ocular por objeto contundente.
• Alrededor del 85% de las lesiones oculares traumáticas (incluidas las fracturas orbitales) son causadas por:
  • Accidentes de tráfico: la causa más común de traumatismos maxilofaciales
  • Deportes de contacto
  • Accidentes de trabajo
  • Proyectos de reparación de viviendas
• Alrededor del 15% se debe a agresiones violentas.
• En el caso de las fracturas en mujeres adultas, es importante evaluar por violencia doméstica.

Anatomía y Fisiopatología

Para entender la fisiopatología de las fracturas orbitarias, es importante comprender la anatomía de la órbita, la presentación clínica y las posibles consecuencias de las fracturas.

Anatomía

Los 7 huesos de la órbita son:

• Maxilar
• Cigomático
• Frontal
• Etmoides
• Lagrimal
• Esfenoides
• Palatino

Las paredes de la órbita son:

• Superior (techo):
  • Porción orbital del hueso frontal
  • Ala menor del esfenoides
• Medial:
  • Formada por la apófisis frontal del maxilar
  • Hueso lagrimal
  • Placa orbital del hueso etmoides
  • Cuerpo del esfenoides
• Inferior (suelo):
  • Hueso maxilar
  • Hueso cigomático
  • Hueso palatino
• Lateral:
  • Ala mayor del esfenoides
  • Parte orbital del hueso frontal
  • Apófisis frontal del hueso cigomático

Fisiopatología

Existen 4 tipos principales de fracturas orbitarias, que se clasifican en función de la anatomía implicada.

• Fractura cigomática orbital:
  • La región cigomática de la órbita es la localización más común de una fractura del borde orbitario.
  • La causa más común: un golpe de alto impacto en la órbita lateral
• Fractura nasoetmoidea:
  • Fractura de la pared medial de la órbita
  • A menudo se asocia con fracturas del suelo orbital
  • Debido a la fuerza directa aplicada al hueso nasal
• Fractura del techo orbital:
  • Localización: hueso frontal (techo de la órbita)
  • Frecuentemente asociada a lesiones intracraneales
• Fractura del suelo orbital:
  • “Fractura por estallido”
  • Tipo más frecuente de fractura orbitaria
  • Localización: huesos maxilar, cigomático y palatino
  • La motilidad ocular puede verse alterada, ya que el tejido orbital suele estar afectado.

Presentación Clínica

En un paciente que se presenta con posibles fracturas orbitales, es importante identificar las lesiones asociadas que ponen en peligro la vida y/o son graves, especialmente las lesiones intracraneales y las fracturas de la columna cervical.

Antecedentes y síntomas

• Antecedentes de traumatismos contundentes (más comunes) o penetrantes
• Dolor orbital difuso
• El dolor al mover los ojos sugiere una lesión en los músculos extraoculares.
• La diplopía al mirar hacia arriba sugiere una lesión en el suelo orbital.
• El adormecimiento de la frente sugiere una lesión en el techo orbital.
• Las náuseas pueden ser causadas por el atrapamiento de los músculos extraoculares.

Hallazgos de la exploración física

• Edema periorbital
• Equimosis
• Diplopía: debida al atrapamiento mecánico de los músculos oblicuo inferior y recto inferior
• Ausencia de reflejo luminoso pupilar si se dañan los nervios aferentes
• Enoftalmos: desplazamiento posterior del globo ocular dentro de la órbita, visto en las fracturas por explosión
• Proptosis: protrusión del globo ocular, observada en las fracturas cigomáticas orbitales
• Distancia intercantal ampliada debido a la ruptura del ligamento cantal medial
• Bradicardia: asociada al “reflejo oculocardíaco” (reducción de la frecuencia del pulso asociada a la presión ejercida sobre los músculos extraoculares)

Diagnóstico

Las lesiones oculares están presentes hasta en el 29% de los pacientes con fracturas orbitarias. Es imprescindible realizar un examen ocular lo antes posible para mitigar el riesgo de pérdida de visión.

Examen ocular

• Agudeza visual
• Motilidad ocular
• Presión intraocular
• Examen con lámpara de hendidura para visualizar cualquier daño en la retina
• Examen del campo visual

Imagenología

• Radiografía:
  • Tamizaje para identificar fracturas
  • Vista de Water (también conocida como vista occipitomental): el haz de rayos X está inclinado a 45 grados y muestra el “signo de la lágrima” en el antro.
• Tomografía computarizada (TC):
  • Estándar de oro para la detección de fracturas orbitales
  • Se prefieren cortes finos < 2 mm.
  • Las vistas coronal y sagital diferencian entre el edema periorbitario y el atrapamiento de estructuras intraoculares.
• Resonancia magnética (RM):
  • Determina el alcance de la lesión de los tejidos blandos
  • Evalúa los daños en los vasos

Tratamiento y Complicaciones

Las fracturas orbitales son lesiones faciales y deben tratarse de forma urgente. El retraso en el diagnóstico puede dar lugar a complicaciones o a complicaciones postoperatorias.

Tratamiento

Tratamiento de soporte:

• Estabilizar la vía aérea.
• Asegurar la estabilidad hemodinámica.
• Líquidos intravenosos
• Medicamentos para el dolor y las náuseas
• Elevar la cabeza.
• Evaluar en búsqueda de:
  • Integridad de la columna cervical
  • Posibles lesiones en la cabeza
  • Lesiones de tejidos blandos y huesos en la cabeza y el cuello

Tratamiento empírico:

• Antibióticos para cubrir los patógenos de los senos paranasales
• Aconsejar al paciente que no se suene la nariz, para evitar el aire en la cavidad orbital.
• Reducir el edema periorbital:
  • Compresas frías
  • Esteroides orales

Consulta oftalmológica urgente si:

• Evidencia de lesión del globo ocular: se observa en el 30% de las fracturas orbitarias
• Disminución de la agudeza visual
• Ampliación de la distancia intercantal
• Evidencia de síndrome compartimental orbital:
  • Disminución de la retropulsión
  • Párpados “duros como piedras”
• Globo ocular abierto
• Síntomas vagales severos

Cirugía para reducir la fractura y prevenir futuras deformidades:

• Puede aplazarse hasta 14 días si el edema periorbital interfiere con la visualización y la evaluación
• Se aconseja para pacientes con:
  • Hematoma orbital
  • Fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR)
  • Desplazamiento del globo ocular: exoftalmos o proptosis
  • Atrapamiento de las estructuras infraorbitarias que provocan el reflejo oculocardíaco

Los implantes más utilizados para la reconstrucción son:

• Autoinjerto óseo:
  • Proporciona una buena base para la reconstrucción
  • Se utiliza comúnmente en niños < 7 años de edad
• Cartílago:
  • Lo más biocompatible
  • Sufre una fácil reabsorción
  • Lo más habitual es que se utilice para fracturas pequeñas
• Alloplast:
  • Malla de titanio: se utiliza para los grandes defectos del suelo
  • Poliuretano poroso: se utiliza para defectos con bordes bien definidos
  • Láminas reabsorbibles: se utilizan en huecos pequeños con bordes bien definidos

Complicaciones

Las complicaciones derivadas de las fracturas orbitarias pueden deberse a la propia lesión o a la cirugía.

Complicaciones relacionadas con las lesiones:

• Ruptura del globo ocular
• Hematoma orbital
• Hematoma de la vaina del nervio óptico
• Desprendimiento de retina
• Hifema
• Atrapamiento muscular
• Síndrome compartimental orbital

Complicaciones quirúrgicas:

• Complicaciones intraoperatorias:
  • Lesión del globo ocular y del nervio óptico
  • Eliminación inadecuada del tejido prolapsado
  • Hemorragia
• Complicaciones postoperatorias:
  • Pérdida de visión permanente
  • Diplopía persistente
  • Infección
  • Extrusión o malposición del implante