Fracturas de Toddler

Descripción General

Definición

Las fracturas espirales no desplazadas de la tibia distal suelen denominarse «fracturas de Toddler», ya que suelen observarse en niños que acaban de empezar a caminar.

Epidemiología

• Se observa con mayor frecuencia en niños de 9 meses a 3 años de edad, con un pico a los 27 meses
• Puede observarse en niños de hasta 11 años de edad
• Se observa con mayor frecuencia en la tibia, pero puede afectar a todos los huesos de las extremidades inferiores
• Más común en los varones

Etiología

• Mecanismo:
  • Niños menores:
    • Torsión del pie de baja energía con rodilla fija
    • A menudo se observa en los niños que están aprendiendo a caminar
  • Niños mayores: traumatismo directo
• Es menos probable que se asocie con el maltrato infantil que con las fracturas de la esquina metafisaria o del anillo apofisario

Diagnóstico y Tratamiento

Presentación clínica

El diagnóstico de la fractura de Toddler puede ser difícil debido a la falta de documentación del traumatismo y a la incapacidad del niño para localizar la lesión:

• Puede presentarse con claudicación, marcha antálgica o rechazo a soportar peso
• El retraso en la presentación es común.
• Los síntomas sistémicos (e.g., fiebre) deben hacer sospechar una etiología infecciosa (artritis séptica, osteomielitis, miositis) o una sinovitis transitoria.

Signos:

• Raramente, edema y sensibilidad localizada
• Sensibilidad a la palpación sobre la tibia distal
• La torsión suave del tobillo y la rodilla en direcciones opuestas provoca dolor tibial.
• El dolor puede ser provocado por la dorsiflexión del tobillo.
• No hay desplazamiento o deformidad evidente
• El paciente suele estar más cómodo en el regazo del cuidador durante el examen

Imagenología

• Deben obtenerse 2 proyecciones (anteroposterior y lateral); puede ser útil una oblicua adicional.
• Los hallazgos radiológicos iniciales pueden ser sutiles:
  • Línea de fractura a menudo débil o ausente
  • Puede confundirse con un vaso sanguíneo
• Posibles hallazgos:
  • Fractura en espiral u oblicua de la tibia media o distal
  • Puede observarse una reacción perióstica con una presentación tardía.
• Si la radiografía es negativa, pero la sospecha clínica es alta, puede ser necesario repetir la imagenología después de 1–2 semanas para permitir la formación de nuevo hueso perióstico.
• En algunos casos, pueden ser necesarias otras modalidades de imagenología (e.g., resonancia magnética (RM) y gammagrafía ósea) para descartar otros diagnósticos graves (e.g., osteomielitis).

Tratamiento

Estas fracturas no suelen estar desplazadas y se tratan de forma no quirúrgica.

• Terapia de soporte:
  • Analgesia
  • Hacer que no soporte peso o que se modifique el peso sobre la extremidad afectada.
• Inmovilización:
  • Yeso en la pierna durante 2–3 semanas
  • Seguimiento con una férula de pierna corta durante 2–3 semanas más

Relevancia Clínica

Consideraciones esenciales en el diagnóstico diferencial de un niño que presenta claudicación:

• Sinovitis transitoria: afección inflamatoria aguda y autolimitada que afecta la cadera. La causa más común de dolor de cadera en niños. Se presenta como un niño de buena apariencia con claudicación o rechazo a soportar peso. Muchos pacientes informan de un antecedente reciente de una enfermedad similar a gripe. El examen físico del lado afectado muestra una ligera restricción de la amplitud de movimiento con irritabilidad de la cadera.
• Osteomielitis aguda: infección ósea aguda a menudo causada por la propagación hematógena de un patógeno bacteriano. El organismo causal más comúnmente identificado en los niños es el Staphylococcus aureus. Los pacientes pueden presentar fiebre, pérdida de peso, eritema, edema, sensibilidad a la palpación y marcha antálgica. Las pruebas diagnósticas de apoyo incluyen pruebas de laboratorio para detectar inflamaciones e infecciones e imagenología apropiada. El diagnóstico definitivo suele requerir una biopsia. El tratamiento incluye antibióticos parenterales después de obtener los cultivos.
• Artritis séptica: infección bacteriana, vírica o fúngica de la membrana y el líquido sinovial de la articulación. El organismo causal más común es S. aureus. La mayoría de los casos son monoarticulares, y las articulaciones de la cadera y la rodilla son las más afectadas. Los niños suelen presentar una disminución de la amplitud de movimiento o una marcha dolorosa, fiebre, edema e irritabilidad. La aspiración y posterior estudio del líquido sinovial es tanto diagnóstico como terapéutico. La terapia antibiótica está indicada y debe iniciarse tan pronto como se obtengan los cultivos.
• Osteosarcoma: el tumor maligno primario más frecuente del hueso, que se encuentra con mayor frecuencia alrededor de la rodilla y que provoca dolor localizado, calor, edema y claudicación. Tiene una distribución bimodal que afecta a los niños (normalmente de 10 + años de edad) y a los pacientes de edad avanzada.

Fracturas frecuentes observadas en el grupo de edad pediátrico:

• Fractura en tallo verde: fractura de espesor parcial que implica la rotura completa de la corteza y el periostio en un solo lado del hueso. Se denomina «en tallo verde», ya que se asemeja a la rotura de una rama viva y «verde», en la que un lado del palo permanece intacto. Alto riesgo de refractura, por lo que debe ser inmovilizada completamente. Raramente, requiere reducción, pero debe tratarse con precaución para evitar la mal-unión o deformidades en la angulación; a menudo debe referirse para un seguimiento ortopédico.
• Fractura supracondílea: fractura completa que afecta al húmero distal tras una caída sobre la mano extendida. Es común en las fracturas de codo en los niños. Requiere una consulta ortopédica inmediata, ya que muchos casos están asociados a lesiones neurovasculares y requieren una intervención quirúrgica.
• Fractura en rodete o tipo Torus: fractura que afecta al hueso metafisario en crecimiento, secundaria a una carga de compresión, en la que el hueso se dobla o comprime. Generalmente, se considera una fractura estable. Se trata con inmovilización y tiene buen pronóstico.