Fractura por Avulsión Apofisaria

Descripción General

Definición

Una fractura por avulsión se produce cuando parte de una apófisis es arrancada por el ligamento debido a una contracción importante o concéntrica repentina del músculo unido a ella.

Anatomía

Las apófisis existen en muchos huesos y son el lugar de inserción de varios ligamentos. Las fracturas por avulsión pueden producirse en cualquiera de estos lugares.

• Tuberosidad tibial: fijación del ligamento rotuliano en la parte proximal de la tibia
• Espina ilíaca anterosuperior: fijación del músculo sartorio; se observa con mayor frecuencia en los adolescentes velocistas
• Espina ilíaca anteroinferior: fijación del músculo recto femoral
• Polo distal de la rótula: fractura del manguito rotuliano; lesión rara caracterizada por la separación del manguito cartilaginoso de la rótula osificada; puede requerir cirugía
• Apófisis de la tuberosidad isquiática: avulsión de la inserción de los isquiotibiales que se observa en los adolescentes velocistas; con frecuencia se diagnostica erróneamente como lesión aguda del tendón de los isquiotibiales o del músculo
• Cresta ilíaca: inserción de los músculos oblicuos
• Epicóndilo medial del húmero: inserción de varios músculos, incluidos los flexores del antebrazo; variante del «codo de beisbolista»
• Olécranon: inserción del tendón del tríceps

Presentación Clínica y Diagnóstico

Las lesiones apofisarias agudas no suelen estar relacionadas con el contacto, sino que se deben a una contracción muscular importante, repentina y explosiva.

Antecedentes y examen físico

Los pacientes presentan:

• Dolor severo
• Inflamación
• Punto doloroso
• Equimosis
• A veces, el antecedente de un «ruido o sensación de estallido» precede a la lesión

El examen físico puede revelar:

• Deformidad de la zona implicada
• Disminución de la amplitud de movimiento
• Dificultad para soportar el peso
• Rótula ubicada anormalmente alta en casos de fractura por avulsión del tubérculo tibial
• La lesión aguda provoca una inflamación que limita el examen; puede ser necesario volver a realizar el examen al cabo de 10–14 días.

Imagenología

• Radiografías simples:
  • La inflamación de los tejidos blandos y el derrame articular son hallazgos inespecíficos que se observan con frecuencia.
  • Los fragmentos óseos avulsionados pueden ser visibles en las lesiones agudas.
  • Las lesiones subagudas pueden revelar áreas de esclerosis.
  • Pueden ser visibles las calcificaciones debidas a un traumatismo anterior.
• Tomografía computarizada (TC):
  • Puede utilizarse para evaluar el tamaño del fragmento y la cantidad de desplazamiento
  • Puede ayudar en la planificación perioperatoria
• Resonancia magnética (RM): puede utilizarse para evaluar las lesiones de tejidos blandos asociadas

Tratamiento

El tratamiento de la mayoría de las lesiones por avulsión aguda no es quirúrgico y se basa en la localización y el grado de desplazamiento del hueso avulsionado.

• Fracturas por avulsión apofisaria no desplazadas o mínimamente desplazadas:
  • Descanso
  • Movimiento protegido, incluido el soporte de peso parcial
  • Fisioterapia adecuadamente escalonada
• Para las fracturas desplazadas: El grado de desplazamiento, el tamaño del fragmento y las exigencias del deportista son factores importantes en la decisión quirúrgica.

Relevancia Clínica

Otras lesiones musculoesqueléticas pediátricas importantes:

• Fractura en tallo verde: fractura de espesor parcial que implica una fractura completa de la corteza y el periostio en un solo lado del hueso. Se denomina «en tallo verde» porque se asemeja a la rotura de una rama viva y «verde», en la que un lado del palo permanece intacto. Alto riesgo de refractura y debe ser completamente inmovilizada. Raramente requiere reducción, pero debe tratarse con precaución para evitar la mal-union o deformidades de angulación, y a menudo debe referirse para un seguimiento ortopédico.
• Fractura supracondílea: fractura completa que afecta al húmero distal tras una caída sobre la mano extendida. Son frecuentes las fracturas de codo en los niños. Requieren una consulta ortopédica inmediata, ya que muchos casos están asociados a lesiones neurovasculares y requieren una intervención quirúrgica.
• Fractura en rodete o tipo torus: fractura que afecta al hueso metafisario en crecimiento, secundaria a una carga de compresión, en la que el hueso se dobla o comprime. Generalmente, se considera una fractura estable. Se trata con inmovilización y tiene buen pronóstico.