Fractura de Clavícula

Descripción General

Definición

Una fractura de clavícula es una interrupción en la integridad del tejido óseo de la clavícula. Estas fracturas muy comunes generalmente curan sin eventualidades, aunque las complicaciones son posibles.

Epidemiología

• Hueso que con mayor frecuencia se fractura en la infancia
• 2%–10% de todas las fracturas
• Incidencia: 1 en 1 000 personas por año
• Más comúnmente asociada con lesiones deportivas en pacientes más jóvenes
• Más comúnmente asociada con caídas en pacientes mayores
• El tercio medio de la clavícula es la localización más frecuente, seguida del tercio lateral y luego del tercio medial.
• El 85% de las fracturas claviculares se producen por una caída sobre el lateral del hombro
• Lesión traumática más común durante el parto (asociada con alto peso al nacer y distocia de hombros)

Etiología

• Traumatismo de alta energía en niños, adolescentes y adultos
  • Caída de altura
  • Accidente de vehículo motorizado
  • Lesión deportiva
  • Fuerza contundente en la clavícula
• Traumatismo de baja energía en ancianos (e.g., caída simple)

Clasificación de las fracturas de clavícula (según la localización)

• Grupo I: tercio medio
• Grupo II: tercio lateral
• Grupo III: tercio medial

Fisiopatología

El principio general detrás de todas las fracturas es que el hueso está sujeto a una carga que supera su capacidad y pierde su integridad estructural. Cualquier mecanismo traumático puede inducir una fractura si la transferencia de energía cinética es lo suficientemente grande.

Anatomía clínica

• Hueso en forma de S
• Única conexión ósea entre el tronco y el brazo
• Se articula medialmente con el esternón y lateralmente con el acromion
• Con una fractura desplazada, el fragmento proximal casi siempre se desplaza hacia arriba por la tracción del músculo esternocleidomastoideo

Mecanismos del traumatismo

• Caída directa sobre el lateral del hombro (la gran mayoría)
• Caída sobre una mano extendida
• Traumatismo directo en la clavícula (contuso, penetrante)

Fracturas del tercio medial de la clavícula (grupo III)

• Tipo menos común de fractura clavicular, pero más a menudo asociado con una lesión grave
• Asociadas con traumatismos de alta energía y lesiones en el tórax, la cabeza y el cuello

Fracturas de tercio distal de la clavícula (grupo II)

• Pueden confundirse con lesiones acromioclaviculares
• Clasificadas según la localización de la fractura y la estabilidad de los ligamentos

Presentación Clínica

El examen físico de una fractura clavicular depende de la situación clínica, aunque la mayoría de las fracturas claviculares se presentan con una fractura clásica de diáfisis, grupo I. Si la fractura se produjo en el contexto de un traumatismo de alta energía, es posible que los pacientes requieran un examen físico y un tratamiento simultáneos siguiendo el método Advanced Trauma Life Support (ATLS) (que se observa con mayor frecuencia en las fracturas del grupo III).

Antecedentes

• Los pacientes, o los socorristas, reportarán sobre el traumatismo:
  • Reciente
  • Traumatismo cerrado o penetrante de alta energía
    • Accidente vehicular
    • Caída de gran altura
    • Lesión deportiva de alto impacto
    • Ataque con un objeto contundente o afilado
• El médico debe evaluar el mecanismo del traumatismo y los detalles del mecanismo de lesión:
  • Accidentes vehiculares: tipos de sistemas de restricción, bolsas de aire, posición del paciente en el vehículo, estado de otros pasajeros
  • Mecanismo de caída
• En pacientes de edad avanzada, el énfasis es en las comorbilidades y el riesgo de caídas:
  • Factores que aumentan el riesgo de síncope:
    • Accidente cerebrovascular
    • IM
    • Arritmia
  • Factores que aumentan el riesgo de caída:
    • Artritis en articulaciones que soportan peso
    • Neuropatía periférica
    • Debilidad generalizada
    • Discapacidad visual

Examen físico

• Miembro afectado sostenido cerca del cuerpo
• Dolor en el lugar de la fractura clavicular, exacerbado con el movimiento o la palpación
• Deformidad visible/palpable sobre el sitio de la fractura:
  • Puede aparecer un abultamiento cutáneo.
  • Puede haber equimosis/hematoma.
  • Desplazamiento:
    • El fragmento lateral puede desplazarse inferior y medialmente debido a la acción sin oposición del músculo pectoral mayor.
    • El fragmento proximal puede desplazarse superiormente debido a la acción sin oposición del músculo esternocleidomastoideo.
• Evaluar en busca de posibles fracturas/luxaciones/subluxaciones concomitantes:
  • Fracturas:
    • Costillas
    • Esternón
    • Húmero
    • Acromion
    • Escápula
    • Vertebra cervical
  • Luxaciones/subluxaciones:
    • Articulación glenohumeral
    • Articulación esternoclavicular
• Evaluar en busca de lesión neurovascular
  • Lesión de la arteria subclavia → pulsos disminuidos/palidez en la extremidad afectada
  • Lesión del plexo braquial → anomalías motoras/sensoriales en la extremidad afectada
• Evaluar en busca de lesión pulmonar/neumotórax:
  • Disnea
  • Disminución de los ruidos pulmonares y movimiento torácico
  • Hiperresonancia a la percusión

Diagnóstico

El diagnóstico inicialmente se hace clínicamente y se confirma con imagenología (radiografía).

Radiografía

• La vista anteroposterior es generalmente suficiente para el diagnóstico y la clasificación
  • Debe incluir la articulación acromioclavicular y esternoclavicular
  • Inclinación cefálica de 45 grados si la vista anteroposterior es insuficiente
• La radiografía de tórax está indicada ante la sospecha clínica de:
  • Neumotórax
  • Fractura de esternón
• Radiografía de hombro indicada ante sospecha clínica de:
  • Fractura glenoidea o escapular
  • Fractura humeral (proximal)
• Radiografías de cuello si hay sospecha clínica de fractura vertebral
• Descripción de la fractura:
  • Ubicación de la fractura (clasificación de Allman):
    • Tercio proximal
    • Tercio medio
    • Tercio lateral
  • Completa o incompleta
  • Desplazada o angulada
  • Hallazgos secundarios:
    • Aumento de la opacidad de los tejidos blandos (inflamación y edema)
    • Reacción perióstica/formación de callo (fractura antigua)

TC

• Puede ser necesaria para guiar o planificar el tratamiento definitivo en casos complejos o poco comunes
• Considerada en la evaluación de las fracturas del tercio medial con desplazamiento posterior
• Considerada si se sospecha una fractura de vértebra cervical/torácica concomitante
• Los pacientes inestables no deben ser llevados al tomógrafo.

Ultrasonido

El ultrasonido se considera si se sospecha una posible lesión arterial (arteria subclavia).

Tratamiento

La gran mayoría de las fracturas de clavícula curarán sin intervención quirúrgica. Sin embargo, quedan desafíos secundarios a la aparición de complicaciones y pseudoartrosis de la fractura. El tratamiento definitivo depende del tipo de fractura y, a menudo, se realiza en consulta con un cirujano ortopédico. Una consulta a cirugía torácica o vascular puede estar indicada en un pequeño número de fracturas de clavícula asociadas con neumotórax o lesión vascular.

Indicaciones para referencia a cirugía ortopédica

• Desplazamiento completo de la fractura (desplazamiento > 1 ancho de hueso)
• Acortamiento longitudinal ≥ 2 cm, abultamiento cutáneo severo con riesgo de punción
• Fracturas conminutas
• Fracturas abiertas
• Fracturas de clavícula medial desplazadas
• Fracturas de clavícula distal tipo II
• Compromiso neurovascular
• Fractura glenoidea asociada (hombro flotante)
• Pseudoartrosis sintomática

Tratamiento según grupo

Fracturas del grupo I (tercio medio):

• El tratamiento depende del desplazamiento, la edad y el nivel de actividad
• El enfoque permanece en el tratamiento no quirúrgico, aunque recientemente hay más soporte para el tratamiento quirúrgico de algunas fracturas de clavícula
• No quirúrgico:
  • Cabestrillo versus inmovilizador clavicular: la literatura no muestra una diferencia real en los resultados
  • Tiempo de curación de 6–8 semanas en adultos
• Intervención quirúrgica:
  • Evidencia creciente para el tratamiento quirúrgico de las fracturas claviculares desplazadas
  • Opciones quirúrgicas:
    • Fijación intramedular
    • Fijación con placa y tornillos
  • Indicaciones sugeridas:
    • Fracturas complicadas del tercio medio
    • Fracturas superpuestas > 2 cm
    • Abultamiento cutáneo severo
    • Pseudoartrosis sintomática

Fracturas del grupo II (tercio distal):

• Referencia ortopédica para posible intervención quirúrgica
• Alta incidencia de pseudoartrosis
• Generalmente, las fracturas tipo II de clavícula distal (a nivel de los ligamentos coracoclaviculares) se tratan quirúrgicamente

Fracturas del grupo III (tercio medial):

• Generalmente tratadas de forma conservadora
• Es esencial evaluar en busca de otras lesiones asociadas de tórax y cuello
• Una luxación esternoclavicular posterior necesita una evaluación de emergencia debido a la posibilidad de lesión de grandes vasos y otras lesiones intratorácicas

Tratamiento conservador

• Los dispositivos más utilizados son el cabestrillo, cabestrillo con faja y el inmovilizador clavicular
• Los ejercicios de rango de movimiento del codo y la muñeca se inician dentro de los 2–3 días posteriores a la lesión.
• Menos complicaciones y una recuperación más rápida en fracturas de tercio medio no desplazadas
• Consolidación clínica:
  • 6–12 semanas en adultos
  • 3–6 semanas en niños
• La mala consolidación es la complicación más común:
  • Curación incompleta
  • Acortamiento
  • Angulación
• Pseudoartrosis: ocurre cuando la fractura no se ha curado en 6 meses

Tratamiento quirúrgico

La literatura reciente ha cuestionado la creencia de que todas las fracturas de la diáfisis se curan sin dificultad.

• Reducción abierta y fijación interna de la fractura con:
  • Fijación con placa
  • Fijación con pines intramedulares
• Complicaciones quirúrgicas:
  • Infección
  • Fallo o migración de elementos ortopédicos
  • Rotura de piel
  • Lesión del plexo braquial

Rehabilitación

• Tan pronto como se tolere, los ejercicios de rango de movimiento comienzan con el codo y la muñeca con un suave ejercicio de péndulo para el hombro.
• Fisioterapia: el rango de movimiento y los ejercicios de fortalecimiento se basan en los hallazgos clínicos y radiográficos de curación.
• Se requieren de 2–4 meses para atletas en deportes de contacto y evidencia de curación radiológica

Complicaciones relacionadas con una fractura clavicular

• Lesión directa a la arteria subclavia o al plexo braquial
• Compresión del plexo braquial por formación de callos → neuropatía por compresión
• Neumotórax por lesión del ápice pulmonar
• Pseudoartrosis
• Artritis postraumática (articulación acromioclavicular o esternoclavicular)

Pronóstico

• La mayoría de las fracturas de clavícula se tratan de forma conservadora con buenos resultados.
• El apoyo al tratamiento quirúrgico de las fracturas del tercio medio está aumentando.
• Las complicaciones graves son poco comunes; la complicación más común es una mala consolidación.
• Los pacientes regresan a los deportes/trabajo con base en:
  • Ubicación de la fractura
  • Grado de curación
  • Requisitos de la actividad
• La mayoría de los pacientes regresan a sus actividades normales en 6–8 semanas.

Relevancia Clínica

Otros diagnósticos comunes relacionados con el traumatismo del hombro

• Desgarro del tendón del manguito rotador: lesión de los tendones de los músculos que forman el manguito rotador. El desgarro del tendón del manguito rotador puede ocurrir como resultado de un traumatismo agudo, caídas, movimientos repetitivos o degeneración del tendón. El tendón del músculo supraespinoso es el que se desgarra con mayor frecuencia.
• Luxación glenohumeral: luxación de la cabeza humeral de la fosa glenoidea. La articulación glenohumeral es la articulación que presenta luxación con mayor frecuencia y > 90% de las luxaciones de hombro son anteroinferiores.
• Lesión de la articulación acromioclavicular: lesión común en adultos. La lesión de la articulación acromioclavicular se produce por una caída sobre la parte lateral del hombro con el brazo en aducción.
• Lesión de la articulación esternoclavicular: este tipo de lesión articular puede tomar la forma de esguinces o luxaciones, y las luxaciones pueden ser anteriores o posteriores. Las luxaciones posteriores requieren atención de emergencia debido al potencial de lesión de las estructuras mediastínicas.

Temas clínicamente relevantes relacionados con fracturas claviculares y caídas

• Neumotórax: acumulación de aire dentro del espacio pleural (entre la pleura parietal y visceral), que puede ser abierto (en comunicación con la atmósfera) o a tensión (sin abertura en la pared torácica). El neumotórax puede ocurrir en fracturas claviculares debido a una lesión en el vértice del pulmón.
• Síncope: pérdida transitoria y autolimitada de la conciencia causada por una perfusión cerebral inadecuada, más a menudo como resultado de una caída abrupta de la presión arterial sistémica. Los episodios sincopales son breves (8–10 segundos) y se clasifican como cardiogénicos, ortostáticos o mediados por mecanismos neurales.
• Accidente cerebrovascular: el accidente cerebrovascular es una lesión del tejido cerebral después de la interrupción del flujo sanguíneo (accidente cerebrovascular isquémico) o una hemorragia activa (accidente cerebrovascular hemorrágico), que tiene características clínicas neurológicas distintivas.
• IM: lesión del miocardio por isquemia. El IM se caracteriza por un aumento de las enzimas cardíacas (especialmente troponina T), cambios en el ECG que sugieren isquemia en 2 derivaciones contiguas y dolor torácico.