Fobias Específicas

Descripción General

Definición

Una fobia se define como un miedo irracional que provoca la evasión del tema, actividad o situación temidos.

• El miedo puede producirse en previsión de la situación/actividad, durante la exposición o incluso al oír el nombre del estímulo.
• Los pacientes con fobia específica pueden tener buena introspección, sabiendo que su miedo es excesivo, o pueden tener una introspección pobre.
• Los pacientes suelen tener múltiples fobias específicas, y cada una de ellas tendría que especificarse en un diagnóstico.

Epidemiología

• La prevalencia estimada de la fobia social a lo largo de la vida en Estados Unidos es 7%–12,5%.
• Más común en mujeres que en hombres
• Edad de inicio bimodal:
  • Las fobias a las lesiones por inyección de sangre y al entorno natural se producen en la infancia.
  • Las fobias situacionales se dan con más frecuencia en la adultez.

Fisiopatología

• Genética:
  • Los familiares de 1er grado de personas con fobias específicas tienen un mayor riesgo (hasta el 31%) de padecer el trastorno, pero con un estímulo diferente.
  • Los estudios en gemelos apuntan a una mayor influencia de los factores ambientales que de los genéticos.
• Neurobiológico: La hiperactivación de la amígdala y la ínsula (estructuras implicadas en las respuestas emocionales negativas) se ha asociado a los trastornos fóbicos.
• Rasgos de personalidad:
  • Sensibilidad al asco: predisposición a experimentar asco en respuesta a determinados estímulos (ciertos animales o inyecciones de sangre)
  • Sensibilidad a la ansiedad: miedo a las sensaciones o comportamientos de ansiedad debido a la creencia de que los síntomas de ansiedad son perjudiciales
• Factores ambientales:
  • Los acontecimientos traumáticos, el estrés asociado, la exposición previa y posterior a un estímulo y el apoyo obtenido afectan a las fobias específicas.
  • Procesos que conducen al desarrollo del miedo:
    • Condicionamiento directo: estar herido o asustado o tener la sensación de impotencia conduce a la ansiedad hacia la situación/sujeto.
    • Aprendizaje observacional: observar a alguien con el comportamiento temeroso o ansioso
    • Transmisión de la información: obtener información de otros o a través de los medios de comunicación (e.g., ataques de tiburones, accidentes de avión)

Presentación Clínica y Diagnóstico

Especificadores

Principales tipos de fobias específicas basadas en la naturaleza del estímulo:

• Animal:
  • Arañas: aracnofobia
  • Perros: cinofobia
  • Insectos: entomofobia
• Entorno natural:
  • Alturas: acrofobia
  • Agua: acuafobia
  • Tormentas: astrafobia
• Lesión por inyección de sangre:
  • Inyecciones/agujas: tripanofobia o belenofobia
  • Procedimiento dental: odontofobia
• Situacional:
  • Volar: aviofobia
  • Lugares cerrados: claustrofobia
• Otros (no pueden clasificarse como los anteriores):
  • Personajes disfrazados: mascofobia
  • Ruidos fuertes: fonofobia o ligirofobia
  • Vómitos: emetofobia

Características clínicas y diagnóstico

• Los pacientes presentan:
  • Ansiedad excesiva o miedo a un objeto o situación específica
  • Esta conducta es casi siempre provocada cuando se expone al estímulo:
    • Miedo intenso, con activación fisiológica (↑ frecuencia cardiaca o presión arterial)
    • Llanto, aferramiento, estupefacción en los niños
  • Conducta de evasión
  • El miedo y la ansiedad provocan un deterioro funcional (e.g., evita viajar por miedo a volar, no puede encontrar trabajo por miedo a conducir).
• Los síntomas persisten ≥ 6 meses
• El miedo y la ansiedad no se deben a ningún trastorno mental subyacente ni a abuso de sustancias.
• El diagnóstico se basa en los síntomas que se presentan.
• Sin tratamiento, la fobia persiste durante toda la vida.

Tratamiento

• La fobia específica es tratable, pero muy pocos pacientes buscan tratamiento.
• Psicoterapia:
  • Terapia cognitivo conductual basada en la exposición: tratamiento de 1ra línea
  • Objetivo: desensibilizar al paciente al origen de la fobia
  • Exposición en vivo: tratamiento más efectivo a largo plazo para las fobias específicas
• Farmacoterapia:
  • En general, los medicamentos por sí solos no son útiles en este trastorno, salvo en determinadas situaciones, ya que la ansiedad puede volver a aparecer al suspender los medicamentos.
  • Las benzodiacepinas de acción corta pueden utilizarse en pacientes con claustrofobia (miedo a los lugares cerrados, como una máquina de RM).
  • D-cicloserina:
    • Agonista parcial del receptor de N-metil-d-aspartato
    • Está en fase de investigación, pero muestra algunas pruebas de que potencia la terapia cognitivo conductual durante la terapia de exposición

Otros Trastornos de Ansiedad

La siguiente tabla resume la información más importante sobre los trastornos de ansiedad.

Diagnóstico Diferencial

• Trastorno de pánico: trastorno mental crónico caracterizado por ataques de pánico recurrentes y episódicos que se producen de forma brusca sin un desencadenante. El trastorno de pánico se asocia con ansiedad o miedo a sufrir otro ataque o sus complicaciones y con algunos cambios conductuales. Si el ataque de pánico se desencadena por un desencadenante conocido e identificado, el diagnóstico correcto sería el de fobia específica.
• Fobia social: también llamada trastorno de ansiedad social. La fobia social es el miedo o la evasión de las interacciones sociales debido a la preocupación por sentirse avergonzado, que se produce en > 1 situación social durante > 6 meses. El tratamiento incluye terapia cognitivo conductual, antidepresivos (ISRS, inhibidores de la recaptura de serotonina–norepinefrina) y betabloqueadores para los subtipos de solo actuación en público. Las personas con fobia social tienen miedo a ser juzgadas negativamente por los demás.
• Intoxicación (por cocaína o alucinógenos): los pacientes con trastorno por consumo de cocaína o de alucinógenos pueden desarrollar una fobia específica cuando se intoxican con cualquiera de las dos sustancias. Los síntomas de intoxicación incluyen agitación, psicosis, inestabilidad hemodinámica (hipertensión, taquicardia), diaforesis y midriasis. La intoxicación aguda se distingue de la fobia específica mediante la toma de antecedentes, el examen físico y el análisis toxicológico de la orina.
• Agorafobia: miedo o ansiedad que se produce al enfrentarse a diferentes situaciones en las que sería difícil salir o conseguir ayuda en caso de tener síntomas de pánico. Las situaciones incluyen estar en espacios públicos o abiertos, multitudes o transporte público. En la fobia específica, se presentan múltiples temores (e.g., ser herido por una araña, quedar atrapado en un ascensor). En la agorafobia, hay miedo a los síntomas de pánico y a no poder obtener ayuda o escapar.