Fisura Anal

Definición y Epidemiología

Definición

• Desgarro superficial del revestimiento epitelial (anodermo) del canal anal
• Distal a la línea dentada
• Las fisuras agudas afectan al epitelio.
• Las fisuras crónicas involucran todo el espesor de la mucosa anal.

Epidemiología

• Más frecuente en lactantes y adultos de mediana edad
• Incidencia exacta desconocida
• Hombres y mujeres igualmente afectados

Etiología y Fisiopatología

Etiología

• Fisura aguda:
  • Dilatación forzada del canal anal (trauma local) debido a:
    • Heces grandes y duras secundarias al estreñimiento
    • Heces irritantes y diarreicas
    • Sexo anal
  • Otras causas:
    • Uso habitual de catárticos
    • Parto con laceraciones perineales de 3er o 4to grado
• Fisura crónica
  • Fisura anal no cicatrizada
  • Cirugía anal previa (posible estenosis del canal anal)
  • Enfermedad de Crohn
  • Infecciones
    • Tuberculosis
    • Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
    • Clamidia
    • Sífilis
  • Leucemia
  • Carcinoma anal de células escamosas

Fisiopatología

• Localización: 90% en línea media posterior, 10% en línea media anterior
  • La mayoría de las fisuras de la línea media posterior ocurren debido a:
    • Fuerzas cortantes durante la defecación
    • Disminución de la elasticidad del epitelio anal
    • Aumento de la densidad de las extensiones musculares longitudinales
  • La mayoría de las fisuras de la línea media anterior se producen por parto vaginal
  • Si la fisura anal no está en la línea media, considerar posibles causas como la enfermedad de Crohn, infecciones o cáncer anal.
• Las lesiones repetitivas a menudo ocurren debido a:
  • Trauma local
  • Hipertonicidad anal
    • El endurecimiento del canal anal secundario al dolor conduce a un mayor desgarro.
  • Espasmo del esfínter
    • Evita que los bordes cicatricen y provoca más desgarros
  • Insuficiencia vascular debida a:
    • Aumento del tono del esfínter
    • Disminución de la perfusión debido a una gran circunferencia del canal anal

Presentación Clínica

• Fisura aguda
  • Síntomas: < 6 semanas
  • Antecedentes:
    • Inicio severo de dolor anal con la defecación; a menudo dura horas después
    • Estreñimiento
    • Hematoquecia (sangre de color rojo brillante en las heces)
  • Hallazgos del examen físico:
    • Si se sospecha de una fisura anal, evitar evaluaciones invasivas (e.g., tacto rectal o anoscopia)
    • A menudo aparece como una laceración superficial en la mucosa anal
• Fisura crónica
  • Síntomas: duración > 6 semanas
  • Hallazgos del examen físico:
    • Desgarro en la mucosa anal con posibles fibras visibles del esfínter anal
    • Pliegues de piel centinela (pliegues de piel externos)
    • Papilas anales hipertrofiadas

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

• Los antecedentes a menudo son clásicos y la base del diagnóstico.
• Confirmado en el examen físico por:
  • Visualización directa
  • Dolor anal reproducible a la palpación suave
• Si la fisura no está en la línea media o los antecedentes son más complicados, entonces se pueden justificar pruebas adicionales:
  • Anoscopia (cuando el dolor haya cedido)
  • Biopsia
  • Prueba de VIH
  • Cultivos de heces
  • Colonoscopia/sigmoidoscopia según se indique (e.g., sangrado rectal)
  • Colonoscopia e imágenes del intestino delgado si hay características de la enfermedad de Crohn

Tratamiento

• Objetivos:
  • Eliminar el estreñimiento.
  • Disminuir los espasmos anales.
  • Evitar más desgarros epiteliales anales.
  • Promover la curación.
• Fisuras agudas:
  • Tratamiento conservador:
    • Baños de asiento
    • Suplementos de fibra
    • Ablandadores de heces
    • Agentes formadores de volumen
    • Anestésicos tópicos/esteroides
    • Nitroglicerina o nifedipina tópicas (para aumentar el flujo sanguíneo local, promover la curación y aliviar el espasmo del esfínter)
• Fisuras crónicas:
  • Terapia de primera línea:
    • Se prefieren los bloqueadores tópicos de los canales de calcio (p. ej., diltiazem) debido a que tienen menos efectos secundarios.
    • Los nitratos tópicos (p. ej., trinitrato de glicerilo) son efectivos, pero a menudo se ven limitados por los dolores de cabeza.
  • Inyección de toxina botulínica: efectiva en el 67 % de los casos; generalmente es un tratamiento de segunda línea, pero puede ser de primera línea.
  • Opciones quirúrgicas:
    • Esfinterotomía interna lateral (ESL):
      • Útil en casos refractarios
      • Alivia el espasmo del esfínter → aumenta el flujo sanguíneo y promueve la cicatrización
      • Tasas de cicatrización: ~90-100% (lo que significa que la fisura anal se cierra por completo y se resuelve después de la intervención quirúrgica).
      • Riesgo de incontinencia fecal: 8-30%.
    • Colgajo de avance anal (anoplastia)
    • Dilatación del esfínter: ya no se usa comúnmente debido a las altas tasas de complicaciones

Mnemotécnia

Las “D” de las fisuras anales:

• Distal a la línea Dentada
• SangraDo Durante la Defecación
• Dolor del puDenDo
• Dieta baja en fibra (estreñimiento)

Diagnóstico Diferencial

• Carcinoma anal: enfermedad neoplásica en la que se forman y crecen células cancerosas en el ano. Los síntomas incluyen sangrado del ano, dolor anal, masa anal o picazón. Los factores de riesgo incluyen edad avanzada, infecciones como el virus del papiloma humano (VPH), múltiples parejas sexuales y sexo anal. El carcinoma anal se diagnostica mediante biopsia. El tratamiento puede incluir cirugía, radiación o quimioterapia. En una fisura anal crónica o atípica, se debe descartar un carcinoma anal.
• Fístula o absceso anal: conexión anormal entre el epitelio del canal anal y otra estructura corporal. Las fístulas anales a menudo ocurren debido a la extensión de los abscesos anales. Los síntomas incluyen dolor anal o secreción/drenaje anormal. El tratamiento es principalmente quirúrgico, con una fistulotomía. Los abscesos anales producen una protuberancia/masa dolorosa en la región anorrectal. En las fístulas anales, existe la presencia de un trayecto fistuloso palpable.
• Hemorroides: agrandamiento de las almohadillas anales (vasos submucosos) en el recto distal. Dependiendo de la localización de las venas, las hemorroides pueden ser internas o externas. Las hemorroides externas son dolorosas, mientras que las internas son indoloras; ambas pueden sangrar y aparecer como una masa rectal blanda en el examen. Comúnmente causadas por estreñimiento y diagnosticadas en un examen físico. El tratamiento incluye ablandadores de heces, hidrocortisona tópica y baños de asiento. Las opciones de tratamiento adicionales son la ligadura con banda elástica o la extirpación quirúrgica.
• Ulceraciones perianales: erosiones en la mucosa perianal. Se producen de forma secundaria a la enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo la enfermedad de Crohn, infecciones y cáncer. Los síntomas incluyen dolor, sangrado y erosiones en el revestimiento de la mucosa. El tratamiento está dirigido a la enfermedad causante. Las ulceraciones perianales se diferencian de las fisuras anales en el examen físico por erosiones más profundas en la mucosa y evidencia de otras enfermedades causales.