Fístula Anal

Definición y Epidemiología

Definición

• Conexión anormal entre el epitelio del canal anal y otra estructura del cuerpo (a menudo la piel)
• También llamada fístula en el ano

Epidemiología

• Incidencia: 9 por 100 000 adultos por año
• Sexo: hombres > mujeres
• Más frecuente entre la 3ra y 5ta décadas de la vida
• El 50% de los pacientes con absceso anorrectal eventualmente desarrollarán una fístula.

Etiología y Fisiopatología

Etiología

• Las fístulas anorrectales ocurren con mayor frecuencia por:
  • Un absceso anal agudo → se rompe o se drena → se forma un trayecto epitelizado que conecta el absceso en el ano con la piel (proceso crónico)
  • Abscesos anales (criptas de las glándulas anales infectadas frecuentemente con reducción del flujo sanguíneo)
• Otras causas:
  • Cuerpos extraños rectales
  • Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn)
  • Trauma (lesión obstétrica)
  • Fisuras anales
  • Malignidad
  • Proctitis por radiación
  • Infecciones (linfogranuloma venéreo)

Fisiopatología

• Obstrucción de las glándulas anales en la pared del canal anal → estasis y crecimiento excesivo de bacterias → formación de abscesos anales → extensión del absceso a los espacios perirrectales adyacentes → formación de fístulas
• También puede ocurrir de forma secundaria a estados patológicos (e.g., enfermedad de Crohn)
• Las fístulas pueden permanecer abiertas debido a:
  • Cuerpo extraño
  • Radiación
  • Infección
  • Epitelización
  • Neoplasia
  • Obstrucción distal
  • Otro:
    • Flujo aumentado
    • Esteroides

Presentación Clínica

Antecedentes

• Absceso anal que no cicatriza, a menudo asociado con drenaje purulento o secreción maloliente
• Dolor rectal

Examen físico

• Piel perianal inflamada
• La apertura del trayecto de la fístula externa puede observarse o palparse como un área de induración.
• Asociado con un tracto palpable similar a un cordón.
  • La apertura del trayecto de la fístula interna puede palparse en el tacto rectal; sin embargo, es posible que se necesite un anoscopio o más imagenología para identificar el trayecto de la fístula.

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

• Basado en los antecedentes, el examen físico y los hallazgos radiológicos
• Identificación:
  • Apertura interna en el examen del área rectal
  • Regla de Goodsall
    • Las fístulas que se originan por adelante de una línea transversal a través del ano tendrán un trayecto recto y saldrán por adelante.
    • Las fístulas que se originan por detrás de la línea transversal comenzarán en la línea media y tendrán un trayecto curvo.
  • Excepción a la regla de Goodsall: fístulas >3 cm desde el margen anal
  • Tracto fistuloso:
    • Se puede detectar mediante sondaje o fistulografía bajo anestesia
    • Una sonda de fístula debe ser usada con cuidado para prevenir penetración de la pared de la fístula.
    • En caso de afectación renal, se requiere el uso de un sigmoidoscopio.
• Imagenología preferida:
  • RM de la pelvis (con o sin contraste): el método de diagnóstico más sensible
  • Ecografía endoanal: alta precisión, en particular junto con la RM
  • Ecografía transperineal (TPUS): puede servir como una alternativa no invasiva, pero se utiliza con menos frecuencia debido a la dependencia del operador.

Tipos de fístula

• Clasificación de Parks:
  • Interesfinteriana (más común):
    • Fístula entre los esfínteres externo e interno, terminando en la piel perianal
    • Conserva el esfínter externo
  • Transesfinteriana: El trayecto es a través del esfínter externo hacia la fosa isquiorrectal.
  • Supraesfinteriana: La fístula comienza en la cripta anal, penetra el esfínter anal interno, y se dirige superiormente por encima del plano interesfinteriano.
  • Extraesfinteriana:
    • Posición superior en el canal anal y con trayecto a través del complejo esfinteriano, yendo de lateral hacia los esfínteres antes de culminar en la piel
    • Resulta de traumatismo, enfermedad de Crohn y cuerpos extraños
• No incluidas en la clasificación de Parks: superficial o submucosa (no afecta a los músculos esfinterianos)

Tratamiento

• El tratamiento quirúrgico es el tratamiento de 1ra línea
  • Objetivo: eliminar la fístula sin causar incontinencia fecal
  • Fistulotomía: destapa el trayecto de la fístula desde la abertura externa a la interna
    • Permite drenaje y cicatrización por segunda intención
    • Fístula de ubicación baja (no afecta el esfínter externo) → fistulotomía primaria
    • Fístula de ubicación alta, o compleja (compromete el esfínter externo) → fistulotomía por etapas con sutura de setón, una sutura no absorbible colocada a través del tracto para comprimir la fístula y estimular la fibrosis circundante
• Medidas postoperatorias:
  • Baños de asiento e irrigación
  • Empaquetado para asegurar la curación
  • Antibióticos: generalmente reservados para pacientes con un absceso anorrectal complicado con celulitis, signos sistémicos de infección o inmunosupresión subyacente.
• Complicaciones:
  • Reaparición
  • Empeoramiento de la infección
  • Incontinencia fecal (raro)

Mnemotecnia

Por qué las fístulas permanecen abiertas: “FRIENDS” (en inglés):

• F – Foreign body (cuerpo extraño)
• R – Radiation (radiación)
• I – Infection (infección)
• E – Epithelialization (epitelización)
• N – Neoplasm (neoplasia)
• D – Distal obstruction (obstrucción distal)
• S – Steroids (esteroides)

Diagnóstico Diferencial

• Carcinoma anal: enfermedad neoplásica en la que se forman y crecen células cancerosas en el ano. Los síntomas incluyen sangrado del ano, dolor anal, masa anal o picazón. Los factores de riesgo incluyen edad avanzada, infecciones, incluido el virus del papiloma humano (VPH), múltiples parejas sexuales y sexo anal. El carcinoma anal se diagnostica mediante biopsia. El tratamiento puede incluir cirugía, radiación o quimioterapia. En una fisura anal crónica o atípica, se debe descartar un carcinoma anal.
• Hemorroides: agrandamiento de las almohadillas anales (vasos submucosos) en el recto distal. Dependiendo de la ubicación de las venas, las hemorroides pueden ser internas o externas. Las hemorroides externas son dolorosas, pero las hemorroides internas son indoloras; ambas pueden sangrar y aparecer como una masa rectal blanda en el examen. Comúnmente causadas por estreñimiento y diagnosticadas en un examen físico. El tratamiento incluye ablandadores de heces, hidrocortisona tópica y baños de asiento. Para casos recurrentes, está indicada la ligadura con banda elástica o la extirpación quirúrgica.
• Ulceraciones perianales: erosiones en la mucosa perianal. Se producen de forma secundaria a la enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo la enfermedad de Crohn, infecciones y cáncer. Los síntomas incluyen dolor, sangrado y erosiones en el revestimiento de la mucosa. El tratamiento está dirigido a la enfermedad causante. Se diferencian de las fisuras anales en el examen físico por erosiones más profundas en la mucosa y evidencia de otra enfermedad causal.
• Fisura anal: un doloroso desgarro superficial del revestimiento epitelial (anodermo) del canal anal. Las fisuras anales se producen con mayor frecuencia como consecuencia de traumatismos locales o irritación por estreñimiento, diarrea, coito anal o laceraciones perineales durante el parto. El tratamiento generalmente es conservador e incluye ablandadores de heces, agentes de carga, baños de asiento y/o vasodilatadores tópicos.