Fiebre Reumática

Descripción general

Definición

La fiebre reumática aguda es una afección autoinmune que se desarrolla como una complicación de una infección estreptocócica.

Epidemiología

• Más común en niños y adolescentes (edades 5–15 años)
• Prevalencia mundial: aproximadamente 33,4 millones
• Incidencia: 19 casos por cada 100 000 niños en edad escolar a nivel mundial
• Incidencia: < 2 por cada 100 000 niños en países desarrollados
• La incidencia es mayor en áreas socioeconómicamente desfavorecidas.

Etiología

• Infección reciente por estreptococos β-hemolíticos del grupo A/Streptococcus pyogenes:
  • Casi exclusivamente faringitis o amigdalitis
  • Asociado con cepas que están fuertemente encapsuladas y ricas en proteína M
• Predisposición genética

Fisiopatología

La patogenia no se comprende completamente.

La predisposición genética es probable, ya que la fiebre reumática tiende a ser familiar:

• Asociado con los antígenos HLA de clase 2 DR2 y DR4
• HLA-B5
• Polimorfismos del factor de crecimiento transformante beta (TGF-𝛃) e interleucina-1 (IL-1)

El principal mecanismo implícito es el mimetismo molecular:

• Respuesta humoral y celular a antígenos estreptocócicos como resultado de infección
• Reacción cruzada con proteínas humanas que comparten cierta similitud estructural con antígenos bacterianos

Fase aguda

• Respuesta inmunitaria causada por el mimetismo molecular entre la proteína M de los estreptococos β-hemolíticos del grupo A y los antígenos de carbohidratos en la miosina y laminina cardiacas humanas
• La unión de anticuerpos de reacción cruzada en la superficie de la válvula activa los linfocitos T CD4 y los linfocitos B:
  • El linfocito T colaborador y las citoquinas median el daño tisular local.
  • Cuerpos de Aschoff: granulomas reumáticos
  • La pancarditis y los exudados pericárdicos disminuyen la capacidad de llenado ventricular y pueden causar insuficiencia cardiaca.
• Los anticuerpos contra el antígeno carbohidrato de los estreptococos β-hemolíticos del grupo A reaccionan de forma cruzada con las células neuronales en los ganglios basales → liberan el exceso de dopamina → manifestaciones tipo corea
• Destrucción del tejido articular → artritis/artralgia

Fase crónica

• Afecta principalmente al corazón.
• La inflamación conduce a la neovascularización y curación por fibrosis.
• Acumulación de tejido fibrótico en las válvulas cardíacas
• Estenosis de válvulas cardíacas

Presentación Clínica

Criterios de diagnóstico clínico

• La fiebre reumática típicamente se presenta de 2–4 semanas después de la faringitis estreptocócica.
• Las manifestaciones clínicas de la fiebre reumática se conocen como criterios de Jones.
• Manifestaciones mayores:
  • Artritis (60%–80% )
  • Carditis/valvulitis (50%–80% )
  • Corea de Sydenham (10%–30% )
  • Nódulos subcutáneos (<10%)
  • Eritema marginado (< 6%)
• Manifestaciones menores:
  • Artralgia
  • Fiebre
  • Reactantes de fase aguda elevados:
    • Velocidad de eritrosedimentación
    • Proteína C reactiva (PCR)
  • Intervalo PR prolongado en electrocardiografía

Síntomas principales

• Artritis reumática:
  • Poliartritis migratoria
  • Afecta a las articulaciones más grandes.
  • Comúnmente visto en rodillas, tobillos, codos y muñecas.
• Cardiopatía reumática:
  • Típicamente pancarditis: endocarditis, miocarditis y pericarditis
  • La endocarditis suele ser la manifestación más destacada.
  • Afecta más comúnmente a la válvula mitral (65% de los casos):
    • La regurgitación o prolapso mitral es un signo temprano.
    • La estenosis mitral es un signo tardío (crónico).
  • Los pacientes pueden tener dificultad respiratoria, disnea de esfuerzo, dolor torácico u ortopnea, según la gravedad.
  • La endocarditis y la miocarditis pueden conducir a una miocardiopatía dilatada (10% de los casos).
• Corea de Sydenham:
  • Movimientos sin propósito, involuntarios, no estereotípicos
  • Afecta el tronco y las extremidades
  • A menudo se presenta con debilidad muscular asociada y labilidad emocional
• Nódulos subcutáneos:
  • Protuberancias firmes e indoloras que se encuentran en las superficies extensoras
  • Afecta las rodillas, los codos y las muñecas.
• Eritema marginado:
  • Erupción única, evanescente, color rosa
  • Centro pálido y márgenes redondeados o serpiginosos
  • Por lo general, en el tronco y las extremidades proximales (sin afectar la cara)

Mnemotecnia

Para recordar las principales manifestaciones clínicas en la fiebre reumática aguda, recuerde los criterios de Jones (escritos como J❤NES, en inglés):

• J – Joints (articulaciones (poliartritis migratoria))
• ❤ – (carditis)
• N – Nodules (nódulos subcutáneos)
• E – Erythema marginatum (eritema marginado)
• S – Sydenham chorea (corea de Sydenham)

Diagnóstico

Criterios diagnósticos

• Evidencia de infección previa por estreptococos β-hemolíticos del grupo A
• Episodio inicial:
  • 2 manifestaciones mayores
  • 1 mayor + 2 manifestaciones menores
• Episodio recurrente:
  • 2 manifestaciones mayores
  • 1 mayor + 2 manifestaciones menores
  • 3 manifestaciones menores
• Excepciones a los criterios anteriores:
  • Corea como única manifestación
  • Carditis indolente como única manifestación que se hace evidente meses después de la infección aguda

Estudios de laboratorio

• Evidencia de infección estreptocócica:
  • Cultivo de garganta: negativo en el 75% de los casos en el momento en que se desarrolla fiebre reumática
  • Prueba de antígeno estreptocócico: comúnmente negativa en el momento de la presentación de fiebre reumática
  • Títulos de anticuerpos (más útiles para el diagnóstico de fiebre reumática):
    • Antiestreptolisina O (ASO)
    • Antidesoxirribonucleasa B (ADB)
    • Antiestreptoquinasa
    • Antihialuronidasa
• Otros hallazgos:
  • Leucocitosis
  • Anemia
  • ↑ PCR
  • ↑ Velocidad de eritrosedimentación

Imagenología

• Ecocardiografía con Doppler:
  • Obligatorio en todos los casos de fiebre reumática confirmada y sospechada
  • Carditis
  • Vegetaciones valvulares
  • Insuficiencia mitral y/o aórtica (fase aguda)
  • Estenosis mitral (fase crónica)
• Radiografía de tórax:
  • Cardiomegalia
  • Edema pulmonar en pacientes en quienes se ha desarrollado insuficiencia cardíaca

Tratamiento

Tratamiento

Objetivos:

• Erradicación de estreptococos y antígenos bacterianos de la región faríngea
• Tratamiento de soporte/sintomático para artritis, carditis y corea
• Prevención de complicaciones cardiacas

Erradicación de la infección estreptocócica:

• La penicilina es el fármaco de elección.
• La amoxicilina se usa si la penicilina no está disponible.
• Las cefalosporinas son otra opción.

Artritis:

• Aspirina
• Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE): ibuprofeno, naproxeno

Carditis severa:

• Corticosteroides
• Reposo en cama
• Medicamentos para la insuficiencia cardíaca:
  • Diuréticos
  • Los vasodilatadores como la nitroglicerina pueden reducir la tensión en el corazón.
  • Digoxina
• Monitoreo y tratamiento de arritmias causadas por miocarditis
• No se realiza cirugía en la fase aguda salvo indicaciones de emergencia:
  • Ruptura de valvas
  • Rotura de cuerdas tendinosas
• La reparación quirúrgica puede ser necesaria en la fase crónica de la estenosis mitral.

La corea de Sydenham suele ser autolimitada y no requiere tratamiento específico.

Prevención

• Primaria: tratamiento antibiótico rápido de estreptococos faringitis
• Secundaria:
  • La penicilina G benzatinica intramuscular se usa ampliamente para prevenir la recurrencia.
  • Administrada cada 28 días
  • En pacientes con alergia a la penicilina, los macrólidos orales son una alternativa.
  • Iniciado después de que termina el tratamiento para la infección original
  • La duración de la profilaxis depende de la presentación original y la gravedad.

Pronóstico

• La carditis se resolverá sin secuelas en 65%–75% de los pacientes.
• El 90% de los episodios agudos duran < 3 meses.
• El riesgo de recurrencia es mayor durante el primer año.

Diagnóstico Diferencial

• Sepsis bacteriana: un síndrome potencialmente mortal que ocurre cuando un patógeno bacteriano y sus productos pasan de la fuente de infección al torrente sanguíneo. La neumonía es el evento precipitante conocido más común. Los pacientes suelen presentar fiebre, taquicardia, taquipnea, hipotensión y/o alteraciones mentales. El tratamiento se basa en la causa e incluye tratamiento con antibióticos.
• Enfermedad de Kawasaki: síndrome vasculítico febril de la primera infancia caracterizado por vasculitis de arterias de mediano calibre. La enfermedad de Kawasaki también se conoce como poliarteritis nodosa infantil y síndrome de ganglios linfáticos mucocutáneos. Están involucrados múltiples sistemas, pero el más grave es el compromiso de las arterias coronarias. El tratamiento consiste en inmunoglobulina intravenosa y aspirina en dosis altas.
• Artritis séptica: se refiere a la invasión del espacio articular por microorganismos como bacterias, virus y hongos. La artritis séptica puede ser causada por una variedad de organismos, siendo el Staphylococcus aureus el más común. Los procedimientos ortopédicos son la causa común de infección por S. aureus. Los cultivos de la aspiración articular son diagnósticos, con terapia antibiótica adaptada al organismo específico encontrado. El tratamiento antibiótico está dirigido al agente causal.
• Lupus eritematoso sistémico (LES): un trastorno autoinmune caracterizado por la producción de anticuerpos contra antígenos nucleares y citoplasmáticos, inflamación multisistémica y manifestaciones clínicas proteicas. Los síntomas incluyen erupción malar, dolor en las articulaciones, fiebre, proteinuria, hipertensión, anemia, linfopenia, convulsiones y/o psicosis. El tratamiento incluye esteroides tópicos, esteroides intravenosos o metotrexato.
• Endocarditis infecciosa: una afección caracterizada por la inflamación del revestimiento interno del corazón y sus válvulas, causada por una infección. El diagnóstico se realiza con ecocardiografía y el tratamiento se basa en el tratamiento del agente causal.
• Enfermedad de Lyme: una infección zoonótica causada por Borrelia burgdorferi, que inicialmente se presenta con una erupción localizada y finalmente causa una infección sistémica que afecta articulaciones, piel y sistema nervioso. Las manifestaciones neurológicas, cardíacas, oculares y articulares también son comunes en etapas posteriores. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y en la exposición a garrapatas y está respaldado por pruebas serológicas. Se utilizan antibióticos para el tratamiento.
• Artritis reumatoide: un trastorno autoinmune inflamatorio crónico caracterizado por dolor, hinchazón y destrucción de las articulaciones sinoviales. Los principales síntomas de presentación son rigidez matinal e inflamación de las pequeñas articulaciones de la mano. El diagnóstico se basa en una fuerte sospecha clínica y se confirma por la presencia de marcadores serológicos y reactantes de fase aguda. El tratamiento incluye AINE y medicamentos inmunosupresores.