Fibrosis Pulmonar

Definición y Epidemiología

Definición

La fibrosis pulmonar idiopática es el tipo más común de enfermedad pulmonar intersticial y se caracteriza por una fibrosis crónica, progresiva e irreversible del parénquima pulmonar.

Epidemiología

La fibrosis pulmonar idiopática ha sido difícil de estudiar debido a su rareza y a la evolución de las prácticas diagnósticas.

• Incidencia y prevalencia:
  • Poco común
  • Mayor en América del Norte y Europa que en el resto del mundo
  • Prevalencia estimada en Estados Unidos: 10–60 por 100 000
  • Probablemente es infravalorada en términos de frecuencia e impacto en la salud pública (e.g., los costes de la atención sanitaria y la utilización de recursos)
• Ocurre principalmente en individuos de edad avanzada (> 65 años)
• Se observa con más frecuencia en los hombres

Etiología y Fisiopatología

Etiología

La causa de la fibrosis pulmonar idiopática sigue siendo poco clara. Sin embargo, según la hipótesis actual sobre la patogénesis de la fibrosis pulmonar idiopática, las siguientes exposiciones pueden conducir a la lesión epitelial alveolar inicial:

• Humo de tabaco (más común)
• Contaminantes ambientales y polvo
• Infecciones virales
• ERGE
• Microaspiración crónica
• Apnea obstructiva del sueño

Fisiopatología

El mecanismo subyacente es poco conocido.

• Exposición ambiental y posible predisposición genética → daño epitelial alveolar recurrente
• Migración y activación de fibroblastos → transformación de miofibroblastos
• Fallo de la apoptosis normal de los miofibroblastos → acumulación exagerada de matriz extracelular → destrucción del parénquima pulmonar y cicatrización
• Otros mediadores de los cambios profibróticos son:
  • Factor de crecimiento transformante beta
  • Factor de crecimiento de fibroblastos 2
  • Factor de crecimiento derivado de plaquetas
  • Metaloproteinasa de la matriz 7
• Consecuencia: ↓ intercambio de gases → insuficiencia respiratoria hipóxica crónica.

Presentación Clínica

Síntomas

Los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática pueden tener presentaciones variables y al inicio puede ser asintomática.

• La presentación de los síntomas sugiere un estadio de moderado a avanzado:
  • Disnea crónica:
    • Inicialmente de esfuerzo (casi universal)
    • Progresiva, eventualmente se produce en reposo
  • Tos crónica no productiva
  • Reducción de la tolerancia al ejercicio
• Los síntomas sistémicos asociados son infrecuentes pero pueden incluir:
  • Fatiga
  • Fiebre leve
  • Pérdida de peso
  • Mialgias

Examen físico

Hallazgos generales:

• Crepitantes inspiratorios finos («tipo velcro») en la auscultación
• Sibilancias al final de la inspiración en la enfermedad avanzada con bronquiectasias
• Dedos en palillo de tambor

Los pacientes pueden presentar hipertensión pulmonar y cor pulmonale:

• Edema con fóvea (en pies o región sacra)
• Ingurgitación yugular
• Cianosis
• Segundo ruido cardíaco desdoblado con componente P2 dominante

Diagnóstico

La fibrosis pulmonar idiopática se diagnostica mediante una combinación de evaluaciones radiológicas, patológicas y clínicas.

Antecedentes importantes del paciente

Además de unos antecedentes médicos completos, es fundamental obtener lo siguiente para asegurarse de excluir otras causas de enfermedad pulmonar intersticial:

• Antecedentes ocupacionales
• Antecedentes recreacionales
• Antecedentes ambientales
• Factores de riesgo para VIH
• Exposición a la radiación
• Medicamentos asociados a fibrosis pulmonar:
  • Amiodarona
  • Bleomicina
  • Nitrofurantoína
  • Metotrexato

Pruebas de función pulmonar

Hallazgos típicos:

• Defecto ventilatorio restrictivo
• ↓ Capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono

Mediciones:

• Los volúmenes pulmonares estáticos mediante pletismografía corporal suelen revelar ↓ volúmenes pulmonares (restricción) como:
  • Capacidad vital
  • Capacidad residual funcional (CRF)
  • Capacidad pulmonar total (CPT)
  • Capacidad vital forzada (CVF)
• Relación volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF₁)/CVF normal o ↑.
• Curva estática de presión-volumen desplazada hacia abajo y a la derecha → ↓ distensibilidad pulmonar.

Imagenología

Radiografía de tórax:

• Puede parecer normal en la fase inicial de la enfermedad
• Infiltrados reticulonodulares
  • Bilaterales
  • Basales
  • Simétricos

TC de alta resolución:

• Significativamente más sensible y específica para el diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática
• Características (se observan predominantemente en los lóbulos inferiores):
  • Engrosamiento septal reticular periférico y subpleural
  • Bronquiectasias por tracción
  • Quistes en forma de panal de abeja
  • Distorsión de la arquitectura pulmonar
  • Pueden observarse opacidades en vidrio esmerilado superpuestas.

Biopsia de pulmón

Las muestras quirúrgicas pueden obtenerse mediante cirugía toracoscópica asistida por video. Los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática pueden mostrar un patrón de neumonía intersticial usual:

• Zonas alternas de tejido pulmonar normal y anormal
• Fibrosis
• Focos de fibroblastos (zonas de fibroproliferación activa)
• Patrón en panal de abeja

Broncoscopia

• La broncoscopia con lavado broncoalveolar y/o la biopsia transbronquial suelen tener un beneficio limitado en el diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática.
• Los pacientes con hipoxia grave pueden no tolerar la broncoscopia.
• Puede utilizarse para:
  • Excluir diagnósticos diferenciales si la imagenología no es concluyente.
  • Buscar una infección coexistente.

Exámenes de laboratorio adicionales

Para excluir otras causas de enfermedad pulmonar intersticial se puede realizar lo siguiente, guiado por la sospecha clínica:

• Velocidad de eritrosedimentación y PCR
• Anticuerpos antinucleares
• Factor reumatoide y anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado
• Aldolasa y creatina quinasa
• Anticuerpos específicos de miositis
• Anticuerpos anti-SSA/Ro y anti-SSB/La
• Nivel de enzima convertidora de angiotensina en suero

Tratamiento

Tratamiento farmacológico

Las opciones de tratamiento farmacológico para los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática son limitadas y ninguna ofrece una cura.

Agentes antifibróticos:

• Aprobado para retrasar la progresión
• No mejoran significativamente la mortalidad
• Opciones:
  • Pirfenidona
  • Nintedanib

Manejo de la hipertensión pulmonar:

• Prostaciclinas inhaladas (treprostinil)
• La diuresis se utiliza para mantener la euvolemia en presencia de una insuficiencia cardíaca derecha.

Manejo de la ERGE:

• Inhibidores de la bomba de protones
• Antagonista H₂

Tratamiento no farmacológico

• Oxigenoterapia de larga duración cuando las saturaciones en reposo o ambulatorias del paciente son < 88%.
• Rehabilitación pulmonar:
  • Alivia los síntomas manifiestos.
  • Mejora el estado funcional.
  • Puede incluir:
    • Entrenamiento con ejercicios
    • Dejar de fumar
    • Asistencia psicosocial
    • Cuidados de soporte
• Vacunas:
  • Influenza
  • Neumonía
• Trasplante de pulmón:
  • El único tratamiento definitivo
  • El trasplante pulmonar bilateral es más común que el trasplante pulmonar único.
  • Se debe considerar la referencia temprana.
• Cuidados paliativos:
  • Dirigido a reducir los síntomas y mejorar la comodidad.
  • Su uso no se limita a los cuidados terminales.

Complicaciones y Pronóstico

Complicaciones

• Infecciones respiratorias
• Enfermedad tromboembólica
• Cáncer de pulmón
• Hipertensión pulmonar tipo 3 y cor pulmonale
• Insuficiencia respiratoria

Pronóstico

La progresión de la fibrosis pulmonar idiopática se asocia a una supervivencia media estimada de hasta 5 años tras el diagnóstico.

• El ritmo de deterioro y la progresión hacia la muerte en los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática pueden adoptar varias formas clínicas:
  • Deterioro fisiológico lento con empeoramiento de la severidad de la disnea
  • Deterioro rápido y progresión hacia la muerte
  • Períodos de estabilidad relativa intercalados con períodos de declive respiratorio agudo
• La insuficiencia respiratoria aguda es una causa frecuente de ingreso hospitalario y de muerte, y puede ser consecuencia de:
  • Progresión de la enfermedad
  • Neumonía
  • Hipertensión pulmonar

Diagnóstico Diferencial

• Sarcoidosis: trastorno granulomatoso que afecta a múltiples sistemas sin una etiología conocida: Los hallazgos de presentación más comunes incluyen opacidades reticulares pulmonares, adenopatías hiliares bilaterales y lesiones cutáneas, articulares u oculares. Los pacientes suelen ser asintomáticos, aunque pueden presentar tos, disnea, fiebre y malestar general. El diagnóstico implica la imagenología, niveles séricos de enzima convertidora de angiotensina elevados y lavado broncoalveolar, y a menudo requiere una biopsia. El tratamiento suele ser con glucocorticoides.
• Neumonitis por hipersensibilidad: enfermedad inflamatoria inducida inmunológicamente que afecta a los alvéolos, los bronquiolos y el parénquima pulmonar como consecuencia de la exposición a antígenos inhalados: los pacientes pueden desarrollar tos, disnea y fatiga. Una TC de alta resolución mostrará micronódulos centrolobulillares difusos y mal definidos u opacidades en vidrio esmerilado. Las pruebas de función pulmonar son variables. El tratamiento incluye evitar el agente causal y administrar esteroides en los casos subagudos y crónicos.
• Neumoconiosis: enfermedad ocupacional que resulta de la inhalación de partículas inorgánicas: en los pulmones, estas partículas pueden causar inflamación crónica y fibrosis. Los pacientes tendrán disnea progresiva y tos seca. Los hallazgos en la radiografía de tórax pueden variar en función de la partícula causante, pero pueden incluir opacidades en vidrio esmerilado, calcificaciones, nódulos pulmonares e irregularidades pleurales. El tratamiento es principalmente sintomático.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): enfermedad pulmonar caracterizada por una obstrucción progresiva y en gran medida irreversible del flujo de aire: Los síntomas incluyen disnea progresiva y tos crónica. En la exploración física pueden observarse espiraciones prolongadas, sibilancias y/o disminución de los ruidos respiratorios. A diferencia de la fibrosis pulmonar idiopática, las pruebas de función pulmonar son consistentes con obstrucción. El tratamiento incluye dejar de fumar, rehabilitación pulmonar y farmacoterapia.
• Insuficiencia cardíaca: incapacidad de producir un gasto cardíaco normal para satisfacer las necesidades metabólicas: Los pacientes presentan disnea, hipoxia y edema periférico. El BNP estará elevado, y puede observarse edema pulmonar en la radiografía. El ultrasonido cardíaco confirmará el diagnóstico. El tratamiento se basa en la diuresis y la optimización médica de la función cardíaca con betabloqueadores e inhibidores de la ECA.