Fibrilación Ventricular

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

La fibrilación ventricular secundaria a un infarto al miocardio (IAM) es la causa más común de muerte súbita cardíaca (principal causa de muerte en los países desarrollados).

• Los pacientes son monitorizados en la unidad de cuidados intensivos tras un IAM debido al riesgo de fibrilación ventricular.
• Los pacientes con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida tienen un mayor riesgo de sufrir una fibrilación ventricular tras un infarto de miocardio.
• La mitad de las muertes debidas a la enfermedad coronaria son causadas por la fibrilación ventricular.
• Más común en hombres que en mujeres

Etiología

• Enfermedad cardiovascular subyacente:
  • Enfermedad arterial coronaria (más común)
  • Insuficiencia cardíaca
  • IAM
  • Cardiomiopatía
  • Miocarditis
  • Estenosis o insuficiencia valvular
• Trastornos de la conducción cardíaca:
  • Síndrome del QT largo
  • Síndrome de Wolff-Parkinson-White
  • Torsade de pointes
• Desequilibrio electrolítico (e.g., hipopotasemia)
• Disfunción del sistema nervioso autónomo (e.g., aumento de la actividad simpática debido a medicamentos como la dobutamina y el albuterol)
• Idiopática (rara)

Fisiopatología

Las taquiarritmias ventriculares son ocasionadas por contracciones ectópicas anormales en el ventrículo.

• Son benignas si la señal ectópica es regular y estacionaria y el gasto cardíaco se mantiene
• Puede conducir a un colapso hemodinámico y a la muerte si la señal ectópica tiene una localización o un ritmo variable

Proceso detallado

• La formación de una cicatriz miocárdica (generalmente debida a un daño isquémico previo) provoca un enlentecimiento de la conducción de los impulsos eléctricos cardíacos.
• Este tejido cicatricial no excitable está rodeado de células miocárdicas hiperexcitables.
• El impulso eléctrico se ralentiza al pasar por la cicatriz; el resto del ventrículo tiene entonces tiempo para repolarizarse y se despolariza de nuevo cuando el impulso sale de la cicatriz (lo que se conoce como reentrada).
• Las contracciones ventriculares son rápidas y no están sincronizadas con las aurículas.
• El gasto cardíaco disminuye significativamente → se produce un colapso hemodinámico → pérdida de conciencia por caída de la oxigenación cerebral → paro cardíaco → muerte súbita
• Si se tolera la velocidad de la contracción ventricular rápida, la arritmia puede causar una cardiomiopatía con el tiempo.
• Los medicamentos y los trastornos genéticos que provocan una repolarización prolongada o retardada pueden dar lugar a postdespolarizaciones tempranas y a torsade de pointes.

Mnemotecnia

La fibrilación ventricular sostenida después de un infarto de miocardio es el resultado de: M -Myocardial ischemia (isquemia miocárdica) → N – Necrosis (necrosis)→ R – Reperfusion (reperfusión) → H – Healing (recuperación) → S – Scar formation (cicatrización) → A – Autonomic changes (cambios autonómicos) (mnemotecnia: My Nephew Really Hates Scary Aliens! (¡mi sobrino realmente odia los aliens espantosos!))

Presentación Clínica

• Dolor precordial
• Hipotensión y sus respectivos signos y síntomas (e.g., síncope, fatiga, palidez, extremidades frías, intolerancia al calor, visión borrosa)
• Confusión
• Palpitaciones
• Mareo
• Dificultad para respirar
• Pérdida de conocimiento
• Muerte súbita

Diagnóstico

El electrocardiograma confirma el diagnóstico.

• Actividad eléctrica desorganizada/desordenada originada en los ventrículos
• Aumento de la frecuencia cardíaca (> 300/min)
  • Flutter ventricular: frecuencia cardíaca de 240–300/min; frecuentemente evoluciona a fibrilación ventricular (300–400/min)
• Pérdida de ondas P
• Complejos QRS indiscernibles
  • Ondas de fibrilación

Evaluación de las condiciones subyacentes:

• Enzimas cardíacas (elevadas tras un infarto de miocardio)
• Angiografía coronaria para evaluar la isquemia miocárdica
• Electrolitos (niveles anormalmente altos o bajos de potasio, calcio o magnesio)
• Análisis de drogas en orina para detectar medicamentos o estimulantes que puedan afectar al ritmo cardíaco
• Ecocardiograma si se sospecha una causa estructural

Tratamiento

• Sigue el algoritmo de soporte vital cardíaco avanzado.
• Tratamiento:
  • Reanimación cardiopulmonar para ayudar a mantener el flujo sanguíneo a través del cuerpo
  • Desfibrilación: aplicación de una descarga eléctrica al corazón (detiene momentáneamente la actividad eléctrica y los latidos caóticos); se inicia con 200 joules
  • Epinefrina después de 2 intentos de desfibrilación; hace que el siguiente intento de desfibrilación tenga más probabilidades de éxito
  • Considerar los antiarrítmicos: la amiodarona es superior a la lidocaína en la fibrilación ventricular
  • Acceso intravenoso/intraóseo
  • Vía aérea avanzada
• Corregir las causas reversibles (e.g., acidosis metabólica, alteraciones electrolíticas)
• Se debe utilizar un desfibrilador-cardioversor implantable si no se encuentra una causa reversible y/o si hay una recurrencia de la fibrilación ventricular hemodinámicamente inestable en un momento posterior.

Relevancia Clínica

• Taquicardia ventricular: grupo de arritmias que pueden originarse en cualquier parte del ventrículo y que dan lugar a una frecuencia cardíaca >100 lpm. Existen 3 tipos principales de taquiarritmias ventriculares: la fibrilación ventricular, la taquicardia ventricular monomórfica y la taquicardia ventricular polimórfica (también conocida como torsades de pointes).
• Enfermedad arterial coronaria: la principal causa de muerte en todo el mundo. Se origina como resultado de los cambios ateroscleróticos de las arterias coronarias con el consiguiente estrechamiento de los vasos, impidiendo su dilatación.
• Insuficiencia cardíaca: también llamada falla cardíaca; se refiere a la incapacidad del corazón para suministrar al organismo un volumen minuto cardíaco normal en condiciones normales de presión diastólica final
• Infarto de miocardio: se refiere a la isquemia del tejido miocárdico debida a una obstrucción completa o a una constricción drástica de la arteria coronaria. Suele ir acompañada de un aumento de las enzimas cardíacas, cambios típicos en el electrocardiograma (elevaciones del segmento ST) y dolor.
• Miocardiopatía: se refiere a un grupo de enfermedades miocárdicas asociadas con el deterioro de la función sistólica y diastólica. La World Health Organization (Organización Mundial de la Salud) la clasifica en 5 tipos en función de las alteraciones cardíacas:
  • Miocardiopatía dilatada
  • Miocardiopatía hipertrófica no obstructiva u obstructiva
  • Miocardiopatía restrictiva
  • Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho
  • Miocardiopatía no clasificada
• Miocarditis: enfermedad inflamatoria del músculo cardíaco que surge sobre todo por infecciones con virus cardiotrópicos, especialmente infecciones con el virus Coxsackie.
• Síndrome del QT largo: enfermedad que afecta la repolarización del corazón tras una contracción. El resultado es un mayor riesgo de latidos irregulares y taquiarritmias ventriculares, que pueden provocar la muerte súbita.