Fibrilación Auricular

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Forma más común de arritmia cardíaca
• Su incidencia aumenta con la edad
• El 70% de los pacientes con fibrilación auricular tienen > 65 años
• Más común en los hombres (pero si se ven afectadas, las mujeres tienen más probabilidades de ser sintomáticas y desarrollar complicaciones)
• Más común en caucásicos que en afroamericanos, hispanos y asiáticos

Factores de riesgo generales para enfermedad cardiovascular

• Edad avanzada
• Hipertensión
• Diabetes mellitus
• Tabaquismo
• Obesidad
• Apnea del sueño

Factores de riesgo para fibrilación auricular

• Suele asociarse a alguna enfermedad cardíaca subyacente
• Las asociaciones de enfermedades crónicas más comunes son la cardiopatía hipertensiva y la cardiopatía coronaria
• 15%–30% de los casos son idiopáticos o no están asociados a ningún factor de riesgo conocido

Fisiopatología y Clasificación

Fisiopatología

• La fibrilación auricular está causada por la conducción eléctrica reentrante.
• Las vías de reentrada pueden deberse a:
  • Tejido fibrosado
  • Dilatación auricular (e.g., defecto congénito, post-IM, valvulopatía, cardiopatía hipertensiva)
  • Vías accesorias anormales (e.g., síndrome de Wolff-Parkinson-White)
• El lugar más común del inicio auricular rápido que desencadena la fibrilación auricular son las venas pulmonares.

• Ritmo cardíaco:
  • Frecuencia auricular > 300/min
  • Algunos latidos son modulados irregularmente por el nodo auriculoventricular
  • Frecuencia ventricular = 90–170/min
• Efectos:
  • Remodelación auricular: los impulsos y contracciones irregulares conducen a una dilatación y fibrosis progresiva de las aurículas → mayor riesgo de fibrilación auricular → círculo vicioso de la patología
  • Contractilidad asincrónica → las aurículas pierden la función sistólica
  • Contracciones auriculares rápidas e incontroladas ( > 300/min) → paso más lento por el nodo auriculoventricular → contracciones ventriculares descoordinadas (90–170/min) → taquicardia
  • Disminución del gasto cardíaco → estasis de sangre → favorece el tromboembolismo
  • Disminución del gasto cardíaco → insuficiencia cardíaca

Clasificación

• Paroxística: fibrilación auricular que se inicia espontáneamente y termina espontáneamente o con la intervención en los 7 días siguientes a su aparición; los episodios pueden ocurrir con frecuencia variable
• Persistente: fibrilación auricular que no desaparece en 7 días, requiere cardioversión con medicamentos o eléctrica para detenerla
• Persistente de larga duración: fibrilación auricular que ha durado más de 12 meses
• Permanente: fibrilación auricular que no responde al tratamiento, el paciente y el médico deciden no seguir una estrategia de control del ritmo
• Solitaria: fibrilación auricular paroxística, persistente o permanente sin cardiopatía estructural, normalmente en personas < 60 años, el menor riesgo de complicaciones → los pacientes tienen una puntuación CHA₂DS₂-VASc de «0»
• Secundaria: debido a la condición subyacente, el tratamiento se centra en la condición subyacente para resolver la fibrilación auricular
• Subclínica: fibrilación auricular en individuos asintomáticos sin un diagnóstico previo de fibrilación auricular, a menudo encontrada en el contexto de dispositivos de monitorización cardíaca implantables.

Presentación Clínica

• La fibrilación auricular suele ser asintomática.
• Si los pacientes experimentan síntomas, estos suelen ser inespecíficos y variables.
  • Palpitaciones
  • Taquicardia
  • Dolor toracico
  • Fatiga
  • Disnea
  • Síncope
  • Confusión
  • Disnea leve
  • Evento embólico
• Si los síntomas son atípicos → observar los signos del trastorno subyacente (e.g., exoftalmos en el hipertiroidismo, soplo en el caso de un defecto valvular)
• Complicaciones de la fibrilación auricular de larga duración:
  • Signos de insuficiencia cardíaca (edema pulmonar, ortopnea, disnea paroxística nocturna, disnea en reposo, edema con fóvea, S3, S4)
  • Signos de embolización (accidente cerebrovascular/accidente isquémico transitorio [TIA] que presenta déficits neurológicos focales como paresia, pérdida de visión o infarto renal, esplénico o intestinal)

Diagnóstico

Electrocardiograma: confirma el diagnóstico

• Irregularidad (patognomónica)
• Los intervalos RR no siguen un patrón repetitivo
• No hay ondas P distintivas
• Complejos QRS estrechos (< 0,12 segundos)

Ecocardiograma: se utiliza para identificar la etiología y las complicaciones, no para el diagnóstico

• Ecocardiograma transtorácico:
  • Se utiliza para evaluar la función cardíaca
  • Descarta o confirma una enfermedad cardíaca estructural (e.g., estenosis valvular)
• Ecocardiograma transesofágico:
  • Descarta o confirma la enfermedad cardíaca estructural
  • Indicado si la fibrilación auricular ha durado > 48 horas o si se desconoce su duración
  • Indicado si se planifica una cardioversión en pacientes que no han recibido tratamiento anticoagulante durante al menos 3 semanas
  • Se utiliza para detectar trombos dentro de la aurícula izquierda o de la orejuela izquierda

Otras pruebas para descartar afecciones subyacentes:

• Enzimas cardíacas → infarto de miocardio
• Péptido natriurético tipo B (BNP, por sus siglas en inglés) → insuficiencia cardíaca
• Hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés) / fT4 → hipertiroidismo
• Hemograma → infección/sepsis
• Nitrógeno de Urea (BUN, por sus siglas en inglés), creatinina → función renal
• Angiografía pulmonar por TC → embolia pulmonar
• Electrolitos (potasio, calcio o magnesio) → desequilibrios electrolíticos.
• Examen toxicológico en orina → cocaína, anfetaminas, digoxina o alcohol
• Prueba de esfuerzo → cardiopatía isquémica, también orienta la farmacoterapia

Tratamiento

El tratamiento de la fibrilación auricular consiste en lo siguiente:

• Determinación del estado hemodinámico
• Control de la frecuencia o control del ritmo
• Terapia anticoagulante
• Tratamiento de la causa subyacente

Consideraciones especiales:

• Fibrilación auricular recién descubierta < 24–48 horas → cardioversión eléctrica (sin anticoagulación)
• Si es un síndrome de Wolff-Parkinson-White concurrente → procainamida intravenosa o amiodarona intravenosa (no utilizar bloqueadores nodales)
• Terapia ablativa para vías o focos en venas pulmonares (tratamiento a largo plazo)
• Utilice la heparina solo si hay un coágulo presente en la aurícula.

Diagnóstico Diferencial

Las siguientes condiciones son diagnósticos diferenciales para la fibrilación auricular:

• Flutter auricular: ritmo cardíaco irregular de las aurículas. Se clasifica como taquicardia supraventricular. Los síntomas incluyen palpitaciones. Las complicaciones incluyen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca.
  • Diferencia clave: el flutter auricular es un ritmo regular mientras que la fibrilación auricular es irregular.
• Taquicardia supraventricular paroxística: un tipo de taquicardia supraventricular caracterizada por complejos QRS estrechos y un ritmo cardíaco rápido, normalmente entre 150 y 240 latidos por minuto
• Taquicardia auricular multifocal: tipo de arritmia auricular caracterizada por una frecuencia cardíaca rápida con al menos 3 o más morfologías de onda P. Se denomina multifocal porque las señales proceden de varias zonas de las aurículas distintas del nodo sinusal.
• Contracciones auriculares prematuras: latidos ectópicos comunes generados a partir de focos en las aurículas, que desencadenan latidos prematuros