Medicamentos Antiarrítmicos Clase 1 (Bloqueadores De Los Canales De Sodio)

Descripción General

Potencial de acción cardíaco

• La trayectoria seguida del potencial de acción depende del potencial de membrana de las células cardíacas, que varía entre las distintas partes del corazón.
• Fase 4: potencial de reposo
• Fase 0: fase de despolarización rápida que se produce por la entrada de iones de Na a través de los canales de Na dependientes de voltaje
• Fases 1-3:
  • Representan la repolarización
  • Promiente salida de K
  • En la fase 2, la salida de K se equilibra con la entrada transitoria de calcio → hace que el potencial de acción se estabilice

Clasificación de Vaughan-Williams

• Clasificación más utilizada para los medicamentos antiarrítmicos
• 5 clases basadas en los efectos generales de los medicamentos (mecanismos de acción):
  • Clase 1: bloqueadores de los canales de Na (divididos en 3 subgrupos):
    • 1A: prolongan el potencial de acción
    • 1B: acortan el potencial de acción
    • 1C: efecto mínimo sobre la duración del potencial de acción
  • Clase 2: betabloqueadores
  • Clase 3: bloqueadores de los canales de K
  • Clase 4: bloqueadores de los canales de calcio
  • Clase 5: medicamentos que no pueden clasificarse en los grupos anteriores

Mecanismo de acción de los bloqueadores de los canales de Na

Los antiarrítmicos de clase 1 se unen a y bloquean los canales rápidos de Na en el tejido no nodal (e.g., miocitos de las aurículas y los ventrículos, el sistema His-Purkinje):

• La pendiente de la fase 0 depende de:
  • Activación de los canales rápidos de Na
  • Entrada rápida de los iones de Na a la célula
• Bloquear estos canales:
  • ↓ La pendiente de la fase 0 → ↓ la amplitud del potencial de acción
  • ↓ Velocidad de transmisión del potencial de acción dentro del corazón (↓ velocidad de conducción; dromotropía negativa)
    • Mecanismo importante para suprimir taquicardias causadas por una conducción anormal (e.g., mecanismos de reentrada)
    • Los mecanismos de reentrada pueden ser interrumpidos por una conducción anormal ↓
• Nota: los bloqueadores de los canales de Na generalmente no tienen un efecto directo sobre el tejido nodal, al menos a través del bloqueo de los canales rápidos de Na.

Diferencias entre los subgrupos de la clase 1

• Cada subgrupo varía en el grado de bloqueo de los canales de Na.
• Además de afectar a la fase 0 del potencial de acción, los bloqueadores de los canales de Na también pueden alterar:
  • Duración del potencial de acción
  • Periodo refractario efectivo: periodo en el que no se puede iniciar un nuevo potencial de acción
• La siguiente tabla resume algunas de las diferencias distintivas de los efectos fisiológicos entre los subgrupos de la clase 1.

Efectos electrofisiológicos de los medicamentos antiarrítmicos de clase 1

Mnemotecnia

Para recordar todos los medicamentos antiarrítmicos de clase I, piense en pedir una hamburguesa en un restaurante: «¡Doble Cuarto (Quarter, en inglés) de Libra (Pound, en inglés) con Lechuga, Mayonesa, Pepinillos y papas Fritas, Por favor!»

• D – Disopiramida
• Q – Quinidina
• P – Procainamida
• L – Lidocaína
• M – Mexiletina
• P – fenitoína (Phenytoin, en inglés)
• F – Flecainida
• P – Propafenona

Medicamentos

Dentro de esta clase de antiarrítmicos se encuentran los siguientes medicamentos:

• Disopiramida
• Quinidina
• Procainamida
• Lidocaína
• Mexiletina
• Fenitoína
• Flecainida
• Propafenona

Clase 1A

Descripción general

• Medicamentos:
  • Disopiramida
  • Quinidina
  • Procainamida

Mecanismo de acción

• Efectos en los canales de Na:
  • Velocidad intermedia de unión y disociación de los canales de Na activados por voltaje
  • Ralentiza el potencial de acción y la conducción
• Efectos en los canales de K:
  • Bloquea los canales de K → ↓ salida de K → ralentiza la repolarización
  • Conduce a ↑ periodo refractario efectivo y duración del potencial de acción → prolongación del QT
• Otros efectos:
  • La actividad anticolinérgica → puede ↑ el ritmo sinoauricular y la conducción auriculoventricular
  • ↓ Contractilidad miocárdica
• Afecta a los siguientes tejidos del miocardio:
  • Aurículas
  • Ventrículos
  • Fibras de Purkinje

Farmacocinética

• Absorción:
  • Vía oral, intravenosa e intramuscular
  • Absorción rápida y significativa
• Distribución:
  • Unión a proteínas:
    • ↑ Para la quinidina
    • ↓ Para la procainamida
  • Ampliamente distribuidos
• Metabolismo:
  • Disopiramida y quinidina: metabolismo hepático por el citocromo P450
  • Procainamida: metabolismo hepático a un metabolito activo (N-acetilprocainamida, implicado en torsades de pointes)
• Excreción: predominantemente renal

Indicaciones

Debido a sus severos efectos secundarios, entre ellos su efecto proarrítmico, los medicamentos de la clase 1A suelen reservarse para las arritmias que ponen en peligro la vida, como por ejemplo:

• Arritmias ventriculares
• Arritmias auriculares
• Indicaciones específicas:
  • Síndrome de Wolff-Parkinson-White (procainamida)
  • Síndrome de Brugada (quinidina)

Efectos secundarios

Generales:

• Proarrítmicos
• Prolongación del QT → torsades de pointes
• Ensanchamiento del complejo QRS
• La hiperpotasemia exacerba la toxicidad cardíaca.
• ↑ Conducción del nodo auriculoventricular:
  • ↑ Frecuencia ventricular en individuos con fibrilación auricular no controlada
  • Es necesario el tratamiento con betabloqueadores, digoxina o antagonistas del calcio.
• Hipotensión
• Inotrópicos negativos → pueden exacerbar la insuficiencia cardíaca
• ↓ Liberación presináptica de acetilcolina en la unión neuromuscular → actividad prolongada de los bloquedores neuromusculares.
• Su uso se ha asociado con ↑ de la mortalidad

Disopiramida:

• Efectos secundarios anticolinérgicos:
  • Xerostomía
  • Retención urinaria
  • Visión borrosa
  • Evitar en el glaucoma agudo de ángulo cerrado.
• Numerosas interacciones medicamentosas

Quinidina:

• Medicamentos con el mayor efecto proarrítmico de su clase
• Malestar gastrointestinal
• Cinchonismo (intoxicación por quinidina): acúfenos, pérdida de audición, cefalea y delirio
• Evitar en la deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD, por sus siglas en inglés).
• Evitar con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).

Procainamida:

• Agranulocitosis y pancitopenia por supresión de la médula ósea
• Lupus reversible inducido por medicamentos
• Vasculitis

Contraindicaciones

• Bloqueo cardíaco de 2do y 3er grado
• Shock cardiogénico
• Síndrome de QT largo congénito
• Miastenia gravis: exacerbación por efectos anticolinérgicos
• Evitar con antibióticos como fluoroquinolonas por el riesgo de prolongación del QT.

Clase 1B

Descripción general

• Medicamentos:
  • Lidocaína
  • Mexiletina
  • Fenitoína

Mecanismo de acción

• Rápida unión y disociación de los canales de Na activados por voltaje → efecto más débil en la fase 0
• ↓ Adenosín difosfato (ADP, por sus siglas en inglés)
• Periodo refractario efectivo normal o ↓
• Afecta a los siguientes tejidos del miocardio:
  • Ventrículos
  • Fibras de Purkinje
  • Menos efecto en el tejido auricular
  • Unión más fuerte en tejidos isquémicos y despolarizados

Farmacocinética

• Absorción:
  • Lidocaína:
    • Únicamente intravenosa
    • Absorción inmediata y completa
  • Mexiletina:
    • Oral
    • Bien absorbida
  • Fenitoína:
    • Administración oral, intramuscular e intravenosa
    • Poca solubilidad en el agua
• Distribución:
  • Lidocaína:
    • La unión a las proteínas plasmáticas depende de la concentración del medicamento.
    • Atraviesa las barreras hematoencefálica y placentaria por difusión pasiva
  • Mexiletina: unión a proteínas plasmáticas: 50%‒60%
  • Fenitoína:
    • Se une ampliamente a las proteínas plasmáticas
    • Propensa al desplazamiento competitivo
• Metabolismo:
  • Metabolizados por el sistema del citocromo P450
  • Lidocaína: alto metabolismo de 1er paso
  • Mexiletina: bajo metabolismo de 1er paso
• Excreción: Los metabolitos y medicamentos inalterados se excretan por vía renal.

Indicaciones

• Arritmias ventriculares
• La lidocaína y la mexiletina son útiles en el tratamiento de la taquicardia ventricular hemodinámicamente estable.
• Fenitoína:
  • Útil para revertir las arritmias inducidas por los digitálicos
  • Rara vez se utiliza como antiarrítmico
  • Más comúnmente utilizada como anticonvulsivo

Efectos secundarios

• Manifestaciones en el SNC:
  • Lidocaína:
    • Temblores
    • Disartria
    • Insomnio o somnolencia
    • Confusión
    • Convulsiones
  • Mexiletina:
    • Temblores
    • Disforia
    • Ataxia
    • Nistagmo
• Efectos cardíacos:
  • Hipotensión
  • Ralentización sinusal y bradicardia
  • Asistolia
  • Puede precipitar arritmias
  • La hiperpotasemia aumenta la toxicidad.
• Fenitoína:
  • Hiperplasia gingival
  • Nistagmo
  • Ataxia
  • Náuseas

Contraindicaciones

• Bloqueo cardíaco de 2do y 3er grado
• Síndrome de Wolff-Parkinson-White
• Disfunción hepática grave (conduce a un metabolismo restringido → ↑ toxicidad)

Clase 1C

Descripción general

• Medicamentos:
  • Flecainida
  • Propafenona

Mecanismo de acción

• Efectos en el canal de Na:
  • Disminuye la velocidad de unión y disociación de los canales de Na activados por voltaje → efecto ↑
  • Prolonga el recorrido ascendente del potencial de acción (tiene la mayor ↓ en la pendiente de la fase 0)
  • Sin impacto (o mínimo) en la duración del potencial de acción y en el periodo refractario efectivo, sin efecto en el intervalo QT (excepción: ↑ periodo refractario efectivo en el nodo auriculoventricular)
• Otros efectos:
  • ↓ Contractilidad miocárdica
  • La propafenona también se utiliza como:
    • Betabloqueador
    • Bloqueador de los canales de calcio
• Los siguientes tejidos miocárdicos se ven afectados:
  • Aurículas
  • Ventrículos
  • Fibras de Purkinje

Farmacocinética

• Absorción:
  • Administrados por vía oral
  • Bien absorbidos
  • Flecainida: ↓ absorción cuando se toma con leche
• Distribución:
  • Flecainida: 40% unida a proteínas
  • Propafenona: 95% unida a proteínas
• Metabolismo:
  • Hepático: sistema del citocromo P450
  • Propafenona:
    • 2 metabolitos activos
    • 2 grupos metabólicos de individuos genéticamente distintos: metabolizadores pobres y extensivos
• Excreción: orina y heces

Indicaciones

• Fibrilación auricular paroxística/flutter auricular
• Prevención de taquicardia supraventricular paroxística
• Prevención de arritmias ventriculares
• Propafenona: tratamiento de arritmias ventriculares potencialmente mortales

Efectos secundarios

Generales:

• Efectos proarrítmicos:
  • Contracciones ventriculares prematuras
  • Taquicardia/fibrilación ventricular
  • Las alteraciones de los niveles de K y magnesio pueden provocar arritmias.
• ↑ Riesgo de muerte en individuos con IM
• Pueden agravar o precipitar la insuficiencia cardíaca

Flecainida:

• Cefalea
• Mareos
• Disnea
• Temblores

Propafenona:

• Sabor metálico
• Mareos
• Bradicardia
• Posible broncoespasmo en individuos con asma debido al bloqueo beta

Contraindicaciones

• Bloqueo cardíaco de 2do y 3er grado
• Síndrome de Brugada
• Enfermedad estructural del corazón: ↑ mortalidad en individuos con insuficiencia cardíaca e IM
• Se deben utilizar con precaución en individuos con deterioro hepático y renal → ↓ eliminación

Comparación de las Clases de Medicamentos Antiarrítmicos