Examen Genitourinario Masculino

Introducción

Pasos iniciales

• Construir una buena relación terapéutica con el sujeto. Reúnase con ellos para tomar los antecedentes mientras está vestido.
• Con el sujeto vestido, el examen se realiza inicialmente a la altura de los ojos mientras el sujeto está de pie.
• Asegúrese de que el sujeto esté cómodo y exponga solo aquellas partes del cuerpo que están siendo examinadas.
• Asegure una buena iluminación y privacidad.
• Explique las estructuras que se examinarán (e.g., «examinaré su pene, escroto y ano»).
• Tenga un acompañante durante el examen genital.

Componentes del examen

• Inspección:
  • Piel
  • Pene y orificio uretral
  • Escroto y testículos
• Palpación:
  • Testículos
  • Región inguinal para hernias y ganglios linfáticos
• Tacto rectal:
  • Próstata
  • Recto

Equipo necesario

• Guantes
• Lubricante
• Tubos de recogida de muestras para realizar pruebas de ETS

Examen Externo

Anatomía

Los componentes del examen genitourinario externo masculino incluyen la piel del pene, el orificio uretral, el escroto y el área inguinal (ingle).

Examen de los genitales externos

• Inspeccione la piel, el pene, el escroto y la ingle en busca de hallazgos anormales:
  • Lesiones de la piel:
    • Erupciones
    • Quistes
    • Nevos pigmentados
    • Verrugas
    • Úlceras (e.g., con sífilis o chancroide)
    • Lesiones herpéticas (vesículas)
    • Decoloración
  • Anomalías del pene:
    • Tenga en cuenta si el sujeto está circuncidado.
    • Si no está circuncidado, retraiga el prepucio e inspeccione si hay fimosis (incapacidad para retraer el prepucio), parafimosis (incapacidad para reducir el prepucio retraído) o balanitis (inflamación, eritema o exudado purulento).
    • Inspeccione el meato uretral en busca de secreciones (e.g., gonorrea, clamidia).
    • En recién nacidos y lactantes, busque epispadias e hipospadias.
    • En adultos, busque la enfermedad de Peyronie (curvatura anormal del pene).
• Palpe el escroto y los testículos mientras el sujeto está de pie:
  • Examen preventivo: palpe cada testículo en busca de tamaño, sensibilidad y masas.
  • Examen centrado en problemas para el dolor:
    • Se puede observar dolor intenso a la palpación con orquitis o torsión testicular.
    • El alivio del dolor continuo levantando los testículos (signo de Prehn) es indicativo de epididimitis.
  • El epidídimo está presente en la superficie posterior de cada testículo:
    • Palpe y compare la cabeza, el cuerpo y la cola de cada lado.
    • La sensibilidad a la palpación puede ser indicativa de epididimitis.
• Reflejo cremastérico: evalúe tocando ligeramente la cara medial del muslo ipsilateral para ver si el tejido escrotal se contrae (normal). La respuesta está ausente con la torsión testicular.
• Transiluminación: si se encuentra líquido o edematización en el escroto, transilumine cada lado con una linterna para evaluar la presencia de agua (hidrocele) u opacidad (masa sólida).

Examen inguinal

• Palpe los ganglios linfáticos inguinales:
  • Se encuentra comúnmente sin ninguna patología.
  • La linfadenopatía puede ser un signo de ETS o neoplasia.
• Examen del anillo inguinal superficial en busca de hernia:
  • La punta del dedo índice se coloca en la parte más dependiente del escroto y se dirige hacia el anillo inguinal superficial.
  • Se le pide al sujeto que realice una maniobra de Valsalva mientras el médico sostiene la punta de su dedo sobre el anillo inguinal.
  • El médico puede sentir una hernia indirecta (intestino que sobresale hacia el saco escrotal) contra la punta de su dedo cuando el sujeto empuja contra una glotis cerrada (maniobra de Valsalva) o tose.

Examen Rectal y de Próstata

El tacto rectal es controvertido con respecto a los beneficios del tamizaje y algunas guías ya no lo recomiendan; sin embargo, es útil para personas con molestias urinarias o rectales.

Inspección externa

• Afecciones de la piel o erupciones:
  • Verrugas anales (condiloma)
  • Candida
  • Psoriasis
  • Dermatitis de contacto
• Acrocordones
• Hemorroides externas con o sin trombosis
• Afecciones anales:
  • Fístulas
  • Cáncer anal
  • Absceso

Tacto rectal

• Indicaciones:
  • Evaluar el dolor o hemorragia rectal por:
    • Hemorroides (internas)
    • Fisura anal
    • Masas
  • Evaluar las molestias urinarias debidas a:
    • Prostatitis
    • Hiperplasia prostática benigna
  • Incontinencia fecal
• Posiciones para el examen:
  • Posición lateral izquierda (acostado de lado) en la mesa de exploración
  • De pie e inclinado con los codos sobre la mesa de exploración
• Examen:
  • Explique el procedimiento y la justificación al sujeto.
  • Use guantes y lubricante en el dedo índice para el examen, coloque el pulpejo del dedo índice en el orificio anal y pídale al sujeto que se relaje/respire.
  • Se avanza el dedo índice a través del esfínter anal mientras se aplica una presión anterior suave.
  • Se palpa la próstata de lado a lado para documentar:
    • Tamaño: normal o agrandada
    • Consistencia: firme o pantanosa
    • Forma: lisa o nodular
    • Sensibilidad
  • Cuando se complete el examen, facilite al sujeto un pañuelo de papel para limpiar el lubricante.
  • El examen no debería durar más de 30 segundos.

Relevancia Clínica

• Cáncer de pene: incluye lesiones malignas del pene que surgen del epitelio escamoso del glande, el prepucio o el cuerpo del pene. El subtipo histológico más común es el carcinoma de células escamosas. Los hombres no circuncidados y las personas con infecciones por VPH tienen un mayor riesgo de padecer neoplasias del pene. El diagnóstico se basa en los antecedentes, el examen físico y la biopsia de tejido. El tratamiento se basa en el estadio del tumor y puede incluir cirugía, radiación o quimioterapia.

• ETS:
  • Verrugas anogenitales (condiloma acuminado): lesiones verrugosas en los genitales externos. Las verrugas anogenitales son causadas por infecciones por VPH, con mayor frecuencia los tipos 6 y 11. Las verrugas pueden ser únicas o múltiples, planas, en forma de domo, en forma de coliflor, filiformes, fungiformes, pediculadas o cerebriformes. Después de la aparición inicial, las verrugas pueden aumentar en número y tamaño o involucionar espontáneamente. Hay opciones de tratamiento médico y quirúrgico disponibles para las verrugas anogenitales sintomáticas.
  • Infección por virus herpes simple (HSV, por sus siglas en inglés; herpes genital): infección mucocutánea caracterizada por la aparición aguda y localizada de grupos de vesículas pequeñas y dolorosas sobre una base eritematosa. En la actualidad existe una superposición significativa, pero en el pasado, HSV-1 se asociaba clásicamente con lesiones orofaríngeas y HSV-2 con herpes genital. El diagnóstico se basa en cultivo viral y el tratamiento es con medicamentos antivirales orales.
  • Sífilis: una infección bacteriana causada por la espiroqueta Treponema pallidum y que se propaga por contacto sexual. La sífilis primaria comienza con una úlcera indolora en los genitales y se llama chancro. El diagnóstico se basa en un análisis de sangre y el tratamiento es con penicilina. La progresión a la sífilis secundaria se manifiesta como una erupción maculopapular generalizada que incluye las palmas de las manos y las plantas de los pies. La sífilis terciaria puede aparecer años después con manifestaciones cardíacas y neurológicas.
  • Gonorrea: una ETS causada por la bacteria gram-negativa Neisseria gonorrhoeae. La gonorrea puede ser asintomática, pero comúnmente se manifiesta como cervicitis o uretritis. La infección gonocócica diseminada se asocia con fiebre, dermatitis, tenosinovitis, artritis séptica y, en raras ocasiones, endocarditis o meningitis. El diagnóstico se realiza mediante microscopía, cultivo o pruebas de amplificación de ácido nucleico. El tratamiento es con antibióticos para el sujeto y su(s) pareja(s).
  • Clamidia: Chlamydia trachomatis es el organismo causal. La clamidia puede ser asintomática o producir secreción uretral. El diagnóstico se realiza mediante pruebas de amplificación de ácido nucleico utilizando un hisopo genital o una muestra de orina. El tratamiento es con antibióticos para el sujeto y su(s) pareja(s). Las infecciones por clamidia no tratadas que se transmiten a las parejas femeninas pueden tener graves consecuencias de esterilidad, embarazos ectópicos y enfermedad pélvica inflamatoria crónica.
  • Tricomoniasis: la ETS no viral más común a nivel mundial causada por el protozoo Trichomonas vaginalis. Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres, ya que la infección suele ser asintomática. Las infecciones no tratadas pueden progresar a uretritis y presentarse con secreción fétida con dolor, ardor y prurito. El diagnóstico se realiza mediante pruebas de amplificación de ácido nucleico, pruebas rápidas de antígenos o sondas de hibridación de ADN. El tratamiento consiste en antibióticos para el sujeto y su(s) pareja(s).

• Varicocele: dilatación del plexo venoso pampiniforme conectado a la vena espermática interna o gonadal. La presentación clínica incluye el hallazgo característico de “bolsa de gusanos” a la palpación del escroto. El diagnóstico es principalmente clínico. La cirugía se puede realizar si el varicocele es molesto para el individuo o si existen preocupaciones sobre la fertilidad.

• Hidrocele: acumulación de líquido peritoneal en la túnica vaginal que rodea los testículos debido a un proceso vaginal permeable, que conduce al paso de líquido al saco escrotal. La presentación clínica incluye una masa escrotal prominente y dolor escrotal sordo. El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico.

• Cáncer de testículo: la neoplasia maligna sólida más común que afecta a los hombres < 35 años de edad. La presentación más común del cáncer de testículo es una masa testicular indolora. El diagnóstico se realiza mediante examen físico, ultrasonido testicular y determinación de marcadores tumorales séricos. El tratamiento consiste en orquiectomía inguinal quirúrgica y terapia adyuvante adicional.

• Cáncer de próstata: uno de los cánceres más comunes que afectan a los hombres. La presentación es con molestias de retención urinaria, dificultad con el inicio de la micción y frecuencia miccional. El diagnóstico se puede hacer encontrando un nódulo en el tacto rectal o basándose en la prueba del antígeno prostático específico, que luego se confirma mediante una biopsia. El tratamiento depende de la edad del sujeto, la esperanza de vida, las comorbilidades, la estratificación del riesgo y las preferencias.

• Hiperplasia prostática benigna: una afección que indica un aumento en el número de células estromales y epiteliales dentro de la glándula prostática (zona de transición). La hiperplasia prostática benigna es común en los hombres > 50 años de edad y puede afectar significativamente su calidad de vida. Clínicamente, los individuos afectados presentan una combinación de síntomas de obstrucción y almacenamiento de orina en la vejiga. El diagnóstico se realiza después de un examen y una prueba urodinámica. El tratamiento puede ser con medicamentos o cirugía.

• Prostatitis: inflamación de la glándula prostática, que puede o no deberse a una infección. La prostatitis se presenta con síntomas urinarios irritativos y puede ir acompañada de síntomas sistémicos (e.g., fiebre). Las principales herramientas de diagnóstico incluyen los antecedentes, el examen físico y la evaluación de las fuentes de infección (mediante análisis de orina, cultivo y pruebas de ETS). El tratamiento es con antibióticos.