Examen Físico Neonatal

Introducción

Antes de examinar al neonato, se debe realizar una revisión minuciosa del expediente.

Antecedentes maternos

• Embarazos previos, partos y complicaciones asociadas
• Antecedentes de hermanos con defectos congénitos o trastornos genéticos
• Complicaciones durante el embarazo:
  • Diabetes gestacional
  • Hipotiroidismo
  • Eclampsia
• Comportamientos sociales (tabaquismo, consumo de drogas ilícitas, consumo de alcohol)
• Atención preventiva durante el embarazo:
  • Adherencia a la atención prenatal de rutina
  • Vacuna Tdap (tétanos, difteria y tosferina) durante el embarazo
  • Administración de Rhogam, si corresponde
• Resultados de las pruebas de tamizaje, que incluyen:
  • Tamizaje genético
  • Prueba de tolerancia a la glucosa (tamizaje de diabetes gestacional)
  • Tamizaje de VIH y otras enfermedades de transmisión sexual (ETS)
  • Examen toxicológico de la orina

Antecedentes perinatales

• Edad gestacional
• Ruta y manejo del trabajo de parto y parto:
  • Duración del trabajo de parto
  • Duración de la ruptura de membranas
  • Ruta del parto
• Complicaciones asociadas al parto:
  • Ruptura prolongada de membranas o trabajo de parto prematuro
  • Colonización por estreptococos del grupo B
  • Distocia de hombros u otras presentaciones anómalas
• Puntuaciones APGAR (ver tabla a continuación)
  • Sistema de puntuación para evaluar a los recién nacidos
  • Realizadas al minuto 1 y al minuto 5 de vida
  • Las puntuaciones bajas de APGAR a los 5 minutos se correlacionan con mayores tasas de parálisis cerebral.

Signos Vitales

El rango normal de los signos vitales neonatales es único.

• Temperatura: 36,5 ℃–37,6 ℃ (97,7 ℉–99,5 ℉)
• Frecuencia cardíaca: 120–160/min
• Frecuencia respiratoria: 36–60/min
• Pulsioximetría: > 90%
• Presión sanguínea:
  • Debe medirse con un manguito de presión arterial de tamaño neonatal que se ajuste correctamente
  • Generalmente, solo se mide si se sospechan afecciones renales o cardiovasculares

Durante el período perinatal, los parámetros de crecimiento deben trazarse diariamente en un gráfico de crecimiento.

• Longitud
• Peso
  • Por debajo del 10mo percentil es pequeño para la edad gestacional (PEG).
  • Por encima del 90mo percentil es grande para la edad gestacional (GEG).
• Perímetro cefálico
  • Por debajo del 2do percentil se considera microcefalia.
  • Por encima del 98vo percentil se considera macrocefalia.

Examen General

Hallazgos del examen físico

Los hallazgos del examen físico pueden ayudar a confirmar la edad gestacional (puntuación de Ballard):

La reacción del neonato al examen es útil para evaluar:

• Estado de alerta
• Reactividad
• Tono
• Vigor

Esfuerzo respiratorio

La taquipnea puede indicar:

• Disfunción pulmonar
  • Taquipnea transitoria del recién nacido
  • Aspiración de meconio
  • Hipertensión pulmonar
  • Hipoplasia pulmonar
• Anomalías cardíacas congénitas (las 5 T)
  • Tronco arterioso
  • Transposición de los grandes vasos
  • Tricúspide atrésica
  • Tetralogía de Fallot
  • Total retorno venoso pulmonar anómalo

Examen de la piel

• La coloración indica la salud general del neonato:
  • El rosa con una ligera decoloración azul en manos y pies (acrocianosis) es normal.
  • La cianosis de la cara o los labios puede indicar mala oxigenación.
  • La palidez puede indicar anemia.
  • La cara roja y pletórica puede indicar policitemia.
  • La ictericia es indicativa de hiperbilirrubinemia.
• Examen cuidadoso para detectar marcas de nacimiento y otros hallazgos cutáneos que sugieran trastornos genéticos
  • Marcas de nacimiento benignas:
    • Nevus simplex (“picadura de cigüeña” o “beso de ángel”): parche común de color salmón, a menudo en la frente, los párpados y la parte posterior de la cabeza del neonato
    • Melanocitosis dérmica congénita (anteriormente conocida como “mancha mongólica”): pigmentación azul oscuro, generalmente en la parte inferior de la espalda
    • Eritema tóxico: pápulas eritematosas transitorias de 1–2 mm
  • Probable relación con síndromes genéticos:
    • Manchas café con leche: lesiones planas y pigmentadas; > 6 lesiones presentes sugieren descartar neurofibromatosis
    • Manchas en hoja de fresno: parches despigmentados de la piel comunes en la esclerosis tuberosa
    • Nevus flammeus (“mancha en vino de oporto”): parche plano, grande, de color rojo oscuro, de origen vascular; puede estar asociado con el síndrome de Sturge-Weber

Cabeza y Cuello

Cara y cuero cabelludo

• Obsérvese el tamaño general y la forma de la cabeza, prestando atención a cualquier anomalía asociada con afecciones genéticas comunes.
• Obsérvese la simetría general de la cara.
• Pueden presentarse laceraciones o equimosis (cefalohematoma o caput succedaneum) si el neonato nació por parto vaginal asistido por ventosa o con fórceps.

Fontanelas

Palpe las fontanelas anterior (3–6 cm de diámetro) y posterior (1–1,5 cm):

• Normal: suave y plana
• Hundida: puede indicar deshidratación
• Tensa o abultada: puede indicar aumento de la presión intracraneal por meningitis o hidrocefalia

Suturas

Palpe en busca de simetría:

• La asimetría temporal secundaria al paso por el canal de parto es normal (las suturas se superponen para permitir el paso por el canal de parto).
• La asimetría persistente puede indicar craneosinostosis (cierre temprano de las suturas que conduce a una forma anormal de la cabeza).

Ojos

• Obsérvese el espacio entre ellos, la simetría y la posición de los ojos.
  • El hipotelorismo y el hipertelorismo (ojos poco y muy espaciados, respectivamente) a menudo se asocian con trastornos genéticos.
• Obsérvese el ancho y la inclinación de las fisuras palpebrales.
• Obsérvese la apariencia de la esclerótica, conjuntiva, iris y la reactividad/simetría de las pupilas.
• Compruebe si hay reflejo rojo.
  • Presente en todos los neonatos
  • Ausente en uno o ambos ojos en:
    • Retinoblastoma
    • Cataratas congénitas
    • Retinopatía del prematuro
• Busque secreción purulenta del conducto lagrimal.
  • Dacrioestenosis:
    • Conducto lagrimal obstruido
    • Se alivia con un suave masaje con una toalla tibia
  • Oftalmía neonatal:
    • Infección del ojo
    • Asociada con inflamación periocular, inyección conjuntival
    • Puede requerir antimicrobianos

Oídos

• Apariencia
  • Obsérvese el espacio entre ellos, la simetría y la posición de las orejas.
  • Orejas de implantación baja:
    • Asociadas con múltiples síndromes genéticos (e.g., síndrome de Down, síndrome de Edwards, síndrome de Patau)
    • Hélices por debajo del plano imaginario trazado sobre los dos cantos internos de los ojos del neonato
  • Obsérvese cualquier otra anomalía: rotación anormal, fositas o fibromas cutáneos → debe solicitar una evaluación de los riñones
  • Las membranas timpánicas generalmente no son visualizadas durante el periodo neonatal.
• Función
  • Se deben realizar pruebas de audición a todos los neonatos antes del mes de edad, preferentemente antes del alta.
  • Se utilizan la respuesta auditiva del tallo encefálico o la prueba de emisiones otoacústicas.

Boca

• Busque dientes natales.
  • Deben retirarse ya que son un riesgo de aspiración
  • A menudo vistos con la secuencia de Pierre-Robin
• Observe si la mandíbula y el maxilar encajan correctamente o si hay una mordida inferior o sobremordida.
• Examine la lengua y la extensión de la protrusión para buscar anquiloglosia (“lengua atada”).
• Visualice y palpe el paladar para detectar la presencia o ausencia de paladar hendido.
  • La palpación es importante porque los paladares hendidos submucosos no son visibles.
  • Busque úvula bífida o lateralizada, ya que pueden ser un signo de paladar hendido.

Nariz

• Obsérvese la forma y simetría de la nariz.
• Compruebe si hay atresia de coanas, ocluyendo cada narina, una por una, y observando cualquier dificultad en la respiración.

Cuello

• Observe el rango de movimiento del cuello.
  • La tortícolis congénita es un hallazgo común debido a un traumatismo en el nacimiento y se trata con fisioterapia.
• Inspeccione y palpe el cuello extendido en busca de simetría, masas y anomalías.
  • Las masas mediales pueden indicar un quiste del conducto tirogloso.
  • Las masas laterales pueden indicar un quiste de hendidura branquial.
  • El cuello alado y los higromas quísticos están asociados con los síndromes de Down y Turner.

Tórax

Clavículas

• Palpe la presencia de ambas clavículas.
• Palpe para detectar la presencia de fracturas de clavícula, que pueden ocurrir por un traumatismo durante el parto.

Tórax

• Inspeccione la simetría de la pared torácica, el espacio entre los pezones y cualquier deformación visible.
  • Los pezones muy separados pueden indicar síndrome de Turner.
  • También se pueden observar pezones accesorios.
• Palpe cualquier tejido mamario desarrollado.
  • Algunos neonatos pueden tener ginecomastia neonatal.
• Inspeccione el movimiento de la pared torácica con cada respiración.
  • Busque movimiento paradójico de los segmentos torácicos que indiquen parálisis del diafragma o hernia diafragmática.
  • Obsérvese la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca (medidas durante un minuto completo).
  • Obsérvese si el llanto del neonato es débil o vigoroso.
  • Obsérvese si se está administrando oxígeno suplementario y por qué vía.
• Tenga en cuenta cualquier signo de dificultad respiratoria, que incluye:
  • Taquipnea (> 60/min) o apnea
  • Uso de músculos accesorios o retracciones
  • Gruñidos o aleteo nasal

Pulmones

Ausculte los campos pulmonares bilateralmente.

• La ventilación se verá afectada en infecciones respiratorias (e.g., neumonía neonatal) y procesos obstructivos (e.g., aspiración de meconio).
• Los sonidos abdominales auscultados en el tórax pueden indicar una hernia diafragmática congénita.

Corazón

• Palpe la pared torácica en busca de un punto de máximo impulso desplazado.
• Ausculte los sonidos del corazón.
  • Sano: S1 único, desdoblamiento de S2
  • Los soplos pueden indicar cardiopatías congénitas:
    • Son comunes los soplos fisiológicos debidos a la persistencia de la circulación fetal.
    • Patológicos: cualquier soplo áspero, soplo diastólico, soplo de grado 3 o superior

Abdomen, Espalda y Genitales

Abdomen

• Apariencia general: Examine la presencia de cualquier deformidad (onfalocele o gastrosquisis) o distensión abdominal.
• El muñón del cordón umbilical:
  • Debe contener 2 arterias y 1 vena
  • Debe ser examinado para detectar sangrado o signos de infección
  • Debe ser examinado en busca de hernias abdominales, que deben ser registradas y monitoreadas en caso de encarcelamiento
• Palpe el hígado, que debe palparse de 2–3 cm por debajo del borde costal derecho.
  • El bazo es difícil de palpar.
  • Los riñones pueden o no palparse.
• Auscultar ruidos intestinales.

Espalda

Inspeccione y palpe cualquier defecto congénito de la columna.

• Obsérvese la presencia de hoyuelos sacros o “mechones de cabello”, que pueden indicar espina bífida oculta.
• Obsérvese cualquier anomalía en la piel o marcas de nacimiento.

Genitourinario

• Mujeres:
  • Verifique la presencia de los labios, el meato uretral y la abertura vaginal.
    • Las neonatas nacidas a término tienen labios mayores prominentes.
    • Las neonatas prematuras tienen labios menores prominentes.
    • Una pequeña cantidad de flujo vaginal y sangrado asociado con la abstinencia de estrógenos maternos es normal.
  • Obsérvese cualquier signo de virilización (labios fusionados, clitoromegalia).
  • Compruebe la presencia de un himen imperforado.
• Hombres:
  • Pene
    • El prepucio se adhiere al glande.
    • Se debe permitir que se suelte por sí solo en el lapso de los 1eros meses
    • Obsérvese la ubicación del meato uretral:
      • Epispadias: La uretra se abre en la superficie dorsal del pene.
      • Hipospadias: La uretra se abre ventralmente sobre el glande o el eje del pene.
  • Escroto
    • Busque “escroto bífido” o signos de genitales ambiguos.
    • Palpe ambos testículos.
      • A veces se pueden palpar en el canal inguinal
      • Deben descender dentro de los primeros 6 meses de vida
    • Debe provocarse el reflejo cremastérico.
    • Busque hidrocele o hernias inguinales.
• Ambos sexos:
  • Verificar la permeabilidad del ano.
  • Busque algún “hoyuelo sacro”.
    • Cualquier hoyuelo que esté a < 2,5 cm del borde anal y < 0,5 cm de diámetro se considera normal.
    • Todos los demás hoyuelos sacros deben investigarse mediante ultrasonido para detectar malformaciones espinales.

Extremidades

Caderas

• Inspeccione en busca de anomalías visibles.
• Use las maniobras de Ortolani y Barlow para evaluar la estabilidad de la cadera (puede indicar displasia del desarrollo de la cadera).
• Palpe los pulsos femorales.

Manos y pies

• Inspeccione en busca de anomalías visibles, que incluyen:
  • Sindactilia o polidactilia
  • Dedos superpuestos (puede indicar síndrome de Edwards)
  • Un solo pliegue palmar (puede indicar síndrome de Down)
• Busque pie equinovaro (pie zambo).

Extremidades

• Evalúe los pulsos radial, tibial posterior y dorsal del pie.
• Observe el movimiento espontáneo de las extremidades.
  • La lesión del plexo braquial durante el parto puede dar lugar a diversas parálisis:
    • Parálisis de Erb
      • Debido a la hiperextensión de las raíces nerviosas espinales C5 a C7
      • El antebrazo está en rotación medial y la mano en pronación (“propina de camarero”)
    • Parálisis de Klumpke
      • Lesión de las porciones distales de C8 y T1
      • Parálisis de todo el brazo con arreflexia

Examen Neurológico

• General
  • Tono:
    • El tono pasivo depende de la madurez del neonato al nacer.
    • Es normal que un neonato nacido a las 24 semanas de gestación esté menos flexionado en reposo
    • Un neonato nacido a término debe flexionar todas las extremidades en reposo.
• Reflejos primitivos:
  • Reflejo de succión: Tocar el techo de la boca estimula la succión/deglución.
  • Reflejo de búsqueda: Tocar el lado de la cara/mejilla del recién nacido estimula al recién nacido a girar la cabeza hacia el lado ipsilateral.
  • Prensión palmar: Acariciar la palma debe estimular al recién nacido a agarrar la mano.
  • Reflejo de Moro:
    1. Levante al neonato suavemente 2–3 pulgadas tirando de los brazos.
    2. Suelte con cuidado las manos del neonato.
    3. El neonato debe sobresaltarse, lo que resulta en la extensión del brazo seguida de la flexión del brazo.
  • También se pueden evaluar los reflejos tendinosos profundos.
• Evaluación de nervios craneales

Relevancia Clínica

Las siguientes afecciones se pueden identificar o sospechar a través del examen físico del recién nacido:

• Craneosinostosis: la fusión prematura de una o más suturas craneales, generalmente clasificadas como simples o complejas. La fusión prematura de suturas puede causar anomalías en el crecimiento del cráneo y el cerebro.
• Meningitis: inflamación de las leptomeninges debida a un agente infeccioso. Una fontanela anterior abultada puede ser un signo de neuroinfección en los neonatos. Se puede sospechar una infección si se presentan otros signos clínicos, como fiebre, taquicardia y pobre ingesta.
• Labio leporino y paladar hendido: un defecto congénito del labio y generalmente del alvéolo que puede afectar el paladar. El paladar hendido también puede ocurrir independientemente del labio leporino. Ambos ocurren cuando las estructuras faciales de un feto no se fusionan correctamente.
• Síndrome CHARGE (en inglés): un trastorno genético raro en los niños que afecta a casi todos los sistemas del cuerpo debido a la alteración de la expresión génica. CHARGE es una abreviatura de coloboma, defectos cardíacos, atresia de coanas, retraso del crecimiento, anomalías genéticas y anomalías del oído. El coloboma es un hallazgo clínico distintivo que se observa en niños con síndrome CHARGE.
• Quiste del conducto tirogloso: quiste congénito más común que se encuentra en la línea media al palpar el cuello de un neonato. El quiste del conducto tirogloso se forma en el remanente del tracto tirogloso.
• Remanentes de hendidura branquial: quistes, senos paranasales o apéndices cutáneos a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo o cerca del ángulo de la mandíbula, revestidos principalmente con epitelio escamoso estratificado. Los quistes también pueden contener folículos linfoides.
• Ginecomastia neonatal: hipertrofia mamaria debido a los andrógenos y estrógenos secretados por la madre que ingresan a la circulación fetal.
• Neumonía neonatal: inflamación del parénquima pulmonar debida a agentes infecciosos durante el período neonatal.
• Síndrome de aspiración de meconio: dificultad respiratoria en recién nacidos que nacen con líquido amniótico teñido de meconio.
• Tronco arterioso: cardiopatía congénita caracterizada por el origen de la arteria pulmonar y la aorta de un tronco en común que cabalga sobre una comunicación interventricular (CIV).
• Transposición de los grandes vasos: cardiopatía cianótica congénita caracterizada por el “cambio” de las grandes arterias. Hay 2 presentaciones: las formas dextro y levo. Se puede escuchar un soplo pansistólico en casos con CIV. La transposición de los grandes vasos puede presentarse con un soplo sistólico, a veces acompañado de frémito.
• Atresia de la válvula tricúspide: cardiopatía congénita cianótica que consiste en la falta de desarrollo de la válvula tricúspide que se presenta con un soplo holosistólico.
• Tetralogía de Fallot: cardiopatía congénita cianótica con 4 hallazgos característicos: aorta cabalgante, comunicación interventricular, estenosis pulmonar e hipertrofia ventricular derecha. La tetralogía de Fallot se presenta con un soplo sistólico áspero y fuerte.
• Retorno venoso pulmonar anómalo total: rara cardiopatía congénita cianótica que consiste en el drenaje de las venas pulmonares a otros sitios anatómicos distintos a la aurícula izquierda. El retorno venoso pulmonar anómalo total se presenta con un soplo mesosistólico suave.
• Onfalocele: un defecto de la pared abdominal anterior en el que los intestinos están cubiertos por peritoneo y membranas amnióticas.
• Gastrosquisis: protrusión libre (descubierta) del intestino y/u otro contenido abdominal a través de un defecto ubicado en el desprendimiento del ombligo y la piel normal.
• Síndrome de Down: síndrome genético causado por la trisomía del cromosoma 21; la causa más frecuente de discapacidad intelectual.
• Síndrome de Edwards: síndrome genético causado por la trisomía del cromosoma 18 con varios hallazgos característicos, que incluyen un cráneo estrecho, paladar hendido y labio leporino, soplos cardíacos, dedos superpuestos apretados y onfalocele.
• Síndrome de Patau: síndrome genético causado por la presencia de la trisomía del cromosoma 13. Algunos de los hallazgos característicos del síndrome se superponen con los que se encuentran en el síndrome de Edwards.
• Displasia del desarrollo de la cadera: un grupo de hallazgos clínicos en los que la cabeza del fémur se sale del acetábulo, causando anomalías en el crecimiento y desarrollo de la articulación de la cadera.