Estreñimiento

Descripción General

Definición

El estreñimiento es un síntoma que se define generalmente como las deposiciones < 3 veces por semana; las heces son frecuentemente difíciles de evacuar.

Epidemiología

• Prevalencia:
  • El 15% de la población padece estreñimiento crónico
  • La queja digestiva más común en la población general
• Sexo: mujeres > hombres (3:1)
• Edad:
  • La prevalencia del estreñimiento en adultos aumenta con la edad, especialmente en los ≥ 65 años
  • El estreñimiento pediátrico afecta hasta a un 30% de los niños, sobre todo en el grupo de edad preescolar.
• Raza/etnia:
  • ↑ Prevalencia en estadounidenses no blancos en comparación con los blancos
  • ↑ Prevalencia en los blancos en comparación con los negros africanos
  • Raro en general en África e India, donde el peso de las heces es 3–4 veces mayor que en los países occidentales

Clasificación

El estreñimiento puede clasificarse como primario o secundario, así como por su duración (agudo o crónico).

• El estreñimiento primario (también conocido como estreñimiento idiopático o funcional) es el estreñimiento no causado por un trastorno médico o una medicación; se divide en 3 subtipos:
  • Estreñimiento con tránsito colónico normal:
    • Las heces pasan por el colon a un ritmo normal, pero los pacientes tienen dificultades para expulsarlas.
    • Subtipo más común
  • Estreñimiento con tránsito colónico lento:
    • Se caracteriza por movimientos intestinales infrecuentes, ↓ urgencia, y/o esfuerzo para defecar
    • Deterioro de la actividad motora fásica del colon (e.g., no hay aumento de la actividad motora después de las comidas)
  • Estreñimiento de salida (también conocido como disinergia del suelo pélvico)
    • Dificultad para expulsar las heces del anorecto debido a una disfunción del suelo pélvico y/o del esfínter anal
    • Resultados de esfuerzos prolongados, sensación de evacuación incompleta, uso de presión perineal o vaginal durante la defecación para permitir el paso de las heces, o evacuación digital de las heces
• Estreñimiento secundario: estreñimiento debido a un trastorno médico (estructural o sistémico) o a medicamentos
• Estreñimiento agudo: presente ≤ 12 semanas
• Estreñimiento crónico: presente > 12 semanas

Etiología

Estreñimiento primario

El estreñimiento primario, también conocido como estreñimiento funcional, se produce cuando no hay trastornos médicos identificables. El estreñimiento primario puede deberse a:

• Hábitos:
  • Dieta baja en fibra
  • Ingesta inadecuada de agua
  • Estilo de vida sedentario
  • Consumo excesivo de café, té o alcohol
• Síndrome del intestino irritable con estreñimiento
• Disfunción del suelo pélvico

Estreñimiento secundario

El estreñimiento secundario es el que se debe a un trastorno médico o a una medicación.

Fisiopatología

La fisiopatología del estreñimiento varía dependiendo de la etiología, pero en general, hay 2 mecanismos principales que causan el estreñimiento: la alteración de la consistencia de las heces y la alteración de la motilidad intestinal.

Alteración de la consistencia de las heces

• Factores que pueden alterar la consistencia de las heces:
  • Factores externos:
    • ↓ Consumo de fibra
    • ↓ Consumo de líquidos
    • ↓ Ejercicio
  • Factores internos: cambios dentro del colon o del recto
• Proceso por el cual la alteración de la consistencia de las heces conduce al estreñimiento:
  • Factores externos/internos →
  • Paso lento de las heces →
  • ↑ Absorción de agua por la mucosa intestinal →
  • Heces secas y duras →
  • Defecación dolorosa o irregular, sensación de defecación incompleta → estreñimiento

Alteración de la motilidad intestinal

La alteración de la motilidad intestinal conduce a un peristaltismo ineficaz y a la dificultad para evacuar las heces, independientemente de su consistencia, lo que provoca sensaciones de vaciado intestinal incompleto e irregular. La alteración de la motilidad intestinal puede deberse a varios mecanismos, entre ellos

• Problemas de inervación intestinal → peristaltismo ineficaz; puede deberse a:
  • Enfermedad o defectos en el plexo mientérico intrínseco o en los nervios simpáticos y parasimpáticos extrínsecos
  • Trastornos neurológicos centrales
• Endocrinopatías:
  • Cambios en los niveles hormonales (e.g., hormonas tiroideas, estrógenos) → ↓ motilidad intestinal
  • Diabetes mellitus: puede provocar neuropatías
• Hipercalcemia e hipopotasemia → ↓ la excitabilidad neuromuscular de las células del músculo liso dentro del intestino que conduce a la hipotonicidad.
• Megacolon y/o megarecto secundario a retención fecal crónica → ↑ distensión y elasticidad rectal y ↓ sensación rectal
• La obstrucción del orificio de salida impide la defecación efectiva; puede deberse a:
  • Prolapso rectal o rectocele
  • Tumores
  • Obstrucción funcional: incapacidad de relajar los músculos puborectales y del esfínter anal externo necesarios para la defecación (i.e., defecación disinérgica)
• Medicamentos: pueden provocar una disfunción del flujo autonómico y una contracción anormal del músculo intestinal

Presentación Clínica

Antecedentes y síntomas

Los pacientes pueden ser asintomáticos o pueden presentar los siguientes síntomas:

• Deposiciones poco frecuentes (< 3/semana)
• Heces:
  • Dificultad para expulsarlas, se pasan con esfuerzo
  • Escala de heces de Bristol formas 1 y 2: duras y/o grumosas
• Dolor:
  • Dolor al defecar
  • Dolor abdominal que se alivia con la defecación
  • Cólicos abdominales
  • Dolor de espalda baja
• Distensión
• Hemorragia rectal
• Diarrea por desbordamiento
• Tenesmo (dolor rectal tipo cólico que provoca la sensación de tener que evacuar el intestino)

Examen

• Distensión abdominal
• En el examen del área anorrectal:
  • Posibles fisuras
  • Posibles hemorroides
  • La ausencia del reflejo de guiño anal sugiere una patología (e.g., una lesión del nervio sacro).
• Hallazgos consistentes con causas secundarias de estreñimiento (e.g., hallazgos neurológicos anormales)

Diagnóstico

Criterios diagnósticos

El estreñimiento es un diagnóstico clínico. Los criterios diagnósticos de Roma IV para el estreñimiento funcional se utilizan en los casos con tiempo de tránsito normal.

Criterios:

Al menos 2 de los siguientes puntos deben haber ocurrido en ≥ 25% de las defecaciones durante los últimos 3 meses, con un inicio de los síntomas ≥ 6 meses atrás:

• Evacuación de heces < 3 veces/semana
• Evacuación de heces duras o grumosas (escala de heces de Bristol de forma 1 o 2)
• Esfuerzo al intentar defecar
• Sensación de obstrucción anorrectal
• Sensación de defecación incompleta
• Uso de maniobras manuales para evacuar las heces
• Nota: también debe haber criterios insuficientes para el síndrome del intestino irritable

Indicaciones:

Las indicaciones para un examen más detallado incluyen:

Estudios básicos

• Anoscopia:
  • Un anoscopio es un tubo rígido, de aproximadamente 10 cm de longitud, que permite la visualización directa del canal anal y del recto distal.
  • La anoscopia es un procedimiento de consulta que permite evaluar las fisuras anales, las úlceras, las hemorroides y las neoplasias anorrectales locales.
• Colonoscopia:
  • Procedimiento endoscópico que permite la visualización directa del colon; se utiliza para descartar la malignidad y/u obtener muestras de biopsia
  • Indicado en pacientes con alto riesgo de padecer cáncer de colon o con síntomas preocupantes (e.g., hemorragia rectal, pérdida de peso o anemia)
• Laboratorio: La evaluación de laboratorio no desempeña un papel importante en la evaluación inicial, pero los estudios básicos pueden aportar información.
  • Hemograma
    • Leucocitos (para descartar infección)
    • Hemoglobina (por anemia secundaria a hemorragia digestiva)
  • Panel metabólico completo:
    • Calcio para los trastornos paratiroideos y la hipercalcemia
    • Glucosa para la diabetes
    • Potasio para la hipopotasemia
  • Hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés) para el hipotiroidismo
  • Prueba de sangre oculta en heces para detectar la presencia de sangre en las mismas, lo que hace pensar en la aparición de un cáncer
• Imagenología: se utilizan para evaluar problemas intraabdominales o sistémicos; pueden mostrar una carga fecal importante en el colon
  • Rayos X
  • TC

Estudios de motilidad

• Estudio del tránsito colónico:
  • Para los pacientes en los que se sospecha de trastornos de la motilidad colónica
  • Los marcadores radioopacos administrados por vía oral se rastrean mediante radiografías abdominales diarias.
  • El tiempo de tránsito colónico es el tiempo que tardan estos marcadores en llegar al lugar donde parecen estar retenidos.
    • En la obstrucción de salida, los marcadores se retienen en el colon izquierdo y en el sigmoide.
    • En la dismotilidad colónica, los marcadores pueden quedar retenidos en todo el colon.
• Manometría anorrectal:
  • Evalúa la sensación rectal, los reflejos, el tono y la distensibilidad
  • Para pacientes en los que se sospecha que hay problemas de motilidad disinérgica, miopática o neuropática
  • Considerar en pacientes con estreñimiento primario que no responden a la suplementación de fibra y a un ensayo de laxantes osmóticos
• Prueba de expulsión del globo:
  • Una evaluación fisiológica que puede ayudar a diferenciar entre la disinergia y el estreñimiento de tránsito lento
  • Prueba sencilla en la consulta: se introduce un globo lleno de agua en el recto y se pide al paciente que lo expulse.
  • Una prueba positiva (i.e., fallo en la expulsión del globo) es sugestiva, pero no diagnóstica, de disinergia pélvica.

Tratamiento

El 1er paso en el tratamiento debe ser identificar y tratar cualquier causa de estreñimiento secundario. A continuación, el tratamiento debe centrarse en cambios en el estilo de vida y en el uso de agentes formadores de volumen, seguidos de laxantes osmóticos, añadiendo agentes de acción superficial y, finalmente, utilizando laxantes estimulantes.

Tratamiento inicial

• Cambios en el estilo de vida:
  • ↑ Fibra: el objetivo es > 20–35 g/día
  • ↑ Fluido
  • ↓ Agentes que provocan estreñimiento, como los productos lácteos, el café, el té y el alcohol
  • ↑ Ejercicio
  • Intentar defecar después de las comidas
  • Evitar el uso excesivo de laxantes
• Agentes formadores de masa (la mejor opción para el tratamiento a largo plazo del estreñimiento)
• Agentes osmóticos si es necesario
• Desimpactación manual para la impactación fecal
• Considerar:
  • Enemas, lubricantes y supositorios transrectales
  • Agentes de superficie/surfactantes

Tratamiento secundario

Si el tratamiento inicial es inadecuado, existen opciones adicionales, incluyendo:

• Entrenamiento de biorretroalimentación para pacientes con disfunción defecatoria
• Laxantes estimulantes:
  • El uso diario de laxantes estimulantes puede provocar hipopotasemia, enteropatía por pérdida de proteínas y depleción de sal
  • Tratar de evitar cuando se trata el estreñimiento crónico
• Activadores de los canales de cloruro
• Procinéticos
• Agonistas de la guanilato ciclasa C (GC-C)

Opciones farmacológicas

Complicaciones

• Fisuras anales:
  • La evacuación de heces duras y grumosas provoca un desgarro en la piel del ano.
  • Conduce a una defecación dolorosa y a una hemorragia rectal
• Hemorroides:
  • Debido a un esfuerzo excesivo con heces duras y grumosas
  • Provoca dolor rectal, picor y/o hemorragia
• Impactación fecal:
  • Obstrucción del recto con las heces
  • Conduce a la incapacidad de defecar durante días o semanas y a un abdomen sensible y distendido
  • Los pacientes pueden sentir la necesidad de defecar, pero no pueden hacerlo.
  • Tratamiento: desimpactación manual → enema osmótico → supositorio estimulante
• Incontinencia fecal (defecación involuntaria):
  • Estreñimiento crónico → formación de una masa de heces duras → distensión progresiva del complejo del esfínter anal → el paciente ya no siente la necesidad de defecar
  • Las heces blandas o líquidas comienzan a filtrarse alrededor de la masa fecal que obstruye, provocando incontinencia por rebosamiento
• Retención urinaria
• Daños en el suelo pélvico de las mujeres
• Síncope con esfuerzo
• Megacolon (ver Diagnóstico diferencial)

Diagnóstico Diferencial

• Apendicitis: inflamación aguda del apéndice: los síntomas de la apendicitis son dolor periumbilical que migra hacia el cuadrante inferior derecho, fiebre, anorexia, náuseas y vómitos, pero la apendicitis también puede provocar a menudo estreñimiento. El diagnóstico es clínico, pero el diagnóstico por imagenología se utiliza en casos de incertidumbre. El tratamiento estándar es la apendicectomía, aunque los antibióticos pueden ser útiles en algunos casos.
• Cáncer colorrectal: 2da causa de muerte por cáncer en Estados Unidos. Casi todos los casos son adenocarcinomas, y la mayoría de las lesiones provienen de la transformación maligna de un pólipo adenomatoso. La mayoría de los casos son asintomáticos, por lo que se recomienda la colonoscopia de tamizaje o las pruebas de heces en pacientes ≥ 50 años de edad. El diagnóstico se realiza mediante colonoscopia. El tratamiento se basa en las características del cáncer y suele incluir cirugía y, potencialmente, quimioterapia y/o radioterapia.
• Obstrucción del intestino grueso: interrupción del flujo normal del contenido intestinal a través del colon y el recto. La obstrucción puede ser mecánica (debido a la oclusión física real del lumen) o funcional (debido a la pérdida del peristaltismo normal, también conocida como pseudoobstrucción). Los síntomas típicos son el dolor abdominal bajo intermitente, la distensión abdominal y el estreñimiento. El diagnóstico se realiza por medio de imagenología. La cirugía es necesaria en la mayoría de los casos.
• Enfermedad de Crohn: afección crónica y recurrente que provoca una inflamación transmural irregular que puede afectar a cualquier parte del tracto gastrointestinal. Suelen estar afectados el íleon terminal y el colon proximal. La enfermedad de Crohn suele presentarse con diarrea intermitente, sin sangre, y dolor abdominal tipo cólico. El diagnóstico es por endoscopia. El tratamiento es con corticosteroides, azatioprina, antibióticos y agentes contra el factor de necrosis tumoral (infliximab y adalimumab).
• Síndrome del intestino irritable: enfermedad intestinal funcional caracterizada por dolor abdominal crónico y alteración de los hábitos intestinales sin una causa orgánica identificable. La etiología y la fisiopatología del síndrome del intestino irritable no se conocen bien, y hay muchos factores que pueden contribuir a ello. El síndrome del intestino irritable es un diagnóstico de exclusión, y deben descartarse las causas orgánicas. Se pueden instituir modificaciones dietéticas y medidas de control de los síntomas.
• Megacolon: dilatación severa y anormal del colon clasificada como aguda o crónica. Hay muchas etiologías para el megacolon, incluyendo condiciones neuropáticas y de dismotilidad, infecciones severas, isquemia y enfermedad inflamatoria intestinal. Los síntomas más comunes son la distensión abdominal, dolor, diarrea sanguinolenta y estreñimiento. El tratamiento del megacolon agudo incluye cuidados de soporte, descompresión y, potencialmente, cirugía.