Estrabismo

Descripción General

Definición

El estrabismo es la desalineación de los ojos en cualquier dirección (vertical, horizontal). Coloquialmente, se denomina «bizco».

Clasificación

El estrabismo puede clasificarse como:

• Infantil
• Adquirido

La terminología médica describe la dirección de la desviación del ojo:

• Estrabismo horizontal:
  • Esotropía: desviación del ojo hacia adentro (nasal)
  • Exotropía: desviación del ojo hacia afuera (temporal)
• Estrabismo vertical:
  • Hipertropía: desviación del ojo hacia arriba
  • Hipotropía: desviación del ojo hacia abajo

Otras consideraciones:

• Una «-tropía» es detectable con ambos ojos abiertos:
  • Puede ser constante o intermitente
  • Puede afectar a uno o ambos ojos
• La «-foria» describe el estrabismo latente que está presente solo cuando se cubre un ojo (e.g., la esoforia).

Epidemiología

• Prevalencia en Estados Unidos:
  • 2%–5% de la población
  • 5-15 millones de personas
• Afecta a niños y niñas por igual
• Edad:
  • La esotropía infantil generalmente comienza a los <6 meses de edad.
  • La esotropía intermitente puede presentarse a cualquier edad.

Etiología

La mayoría de los estrabismos son el resultado de una anomalía del control neuromuscular del movimiento ocular. Con menos frecuencia, hay un problema con los músculos extraoculares.

• Estrabismo infantil:
  • Familiar en aproximadamente el 30% de los niños
  • Idiopática
  • Parto prematuro y/o bajo peso al nacer
  • Antecedentes familiares de estrabismo
  • Trastornos genéticos (e.g., síndrome de Down)
  • Exposición prenatal a drogas
  • Defectos oculares congénitos
• Estrabismo adquirido:
  • Errores de refracción no corregidos
  • Parálisis del nervio craneal:
    • 3.º nervio craneal (parálisis oculomotora)
    • 4.º nervio craneal (parálisis del oblicuo superior)
    • 6.º nervio craneal (parálisis del recto lateral)
  • Condiciones neurológicas:
    • Parálisis cerebral
    • Espina bífida
    • Hidrocefalia
    • Encefalitis/meningitis
    • Tumores cerebrales
    • Accidente cerebrovascular (la principal causa de estrabismo en la adultez)
    • Esclerosis múltiple
  • Puede ser un signo de presentación del retinoblastoma
  • Lesiones en la cabeza
  • Enfermedad de Graves

Fisiopatología

• Durante la mirada hacia adelante, normalmente ambos ojos se fijan juntos en un objeto.
• Regulado por los 6 músculos extraoculares
• Estos 6 músculos extraoculares operan bajo:
  • Ley de Hering de igual inervación: la misma inervación se produce a través de músculos agonistas sinérgicos en ambos ojos.
  • Ley de Sherrington de la inervación recíproca: La inervación ↑ a un músculo va acompañada de una inervación ↓ igual al músculo antagonista.
• Cualquier proceso que provoque una desviación de los mismos da lugar a un estrabismo.

Presentación Clínica

El estrabismo se presenta como:

• Desalineación de los ojos:
  • Unilateral o bilateral
  • Intermitente o constante
• Estrabismo manifiesto: evidente sin cubrir el ojo
• Estrabismo latente: evidente solo con la prueba de cubrir el ojo
• Diplopía:
  • Vertical (presente en el estrabismo vertical)
  • Horizontal (presente en el estrabismo horizontal)
• Puede desarrollar una ambliopía (↓ visión en un ojo).
• Los pacientes pueden alterar la posición de la cabeza para compensar.

Diagnóstico

Hay varios factores históricos que hay que tener en cuenta para determinar la causa y el tratamiento del estrabismo.

Historia clínica

• Inicio:
  • Edad de inicio
  • Antecedentes de traumas al nacer
  • Inicio repentino o gradual
• Los antecedentes familiares de estrabismo pueden ser un factor contribuyente.
• Exposición a las toxinas
• Síntomas:
  • Puede no tener síntomas subjetivos
  • Diplopía
  • Hipermetropía (mala visión de cerca)
  • Dificultad para leer
  • Cansancio ocular
  • Cefalea

Examen físico

• En los bebés, busca:
  • Cerrar o cubrir 1 ojo al mirar un objeto cercano
  • Cerrar 1 ojo al ver objetos lejanos
  • Inclinación o giro de la cabeza
• Evaluar la agudeza visual en niños o adultos.
• Observe las características clínicas:
  • Estrabismo en 1 ojo o alternancia de ojos
  • Severidad
  • Constante o intermitente
  • Reflejo rojo asimétrico

Otras pruebas de diagnóstico

• Reflejo luminoso corneal asimétrico
  • Examen inicial de estrabismo
  • Sostenga un objeto a varios metros de la cara del niño con una linterna al lado.
  • Si la alineación ocular es normal, el reflejo luminoso se sitúa de forma central y simétrica en cada ojo.
  • Con el estrabismo, el reflejo de la luz corneal mostrará la desalineación ocular.
• Prueba de cobertura:
  • Cubra 1 de los ojos del paciente.
  • Observe el movimiento del ojo opuesto.
• Prueba de cobertura/descubrimiento:
  • Se utiliza para detectar el estrabismo latente
  • Cada ojo se cubre secuencialmente.
  • Los movimientos de refijación se observan en el ojo afectado por el estrabismo.
  • Las forias pequeñas, apenas perceptibles, son comunes y no son patológicas.
• Los estudios de neuroimagen rara vez son necesarios, pero pueden considerarse en niños con:
  • Malformaciones craneofaciales
  • Examen neurológico anormal
  • Traumatismo craneoencefálico u orbitario

Tratamiento

Tratamiento

Un examen ocular anormal o un estrabismo observado en las pruebas en un niño debe ser referido a un oftalmólogo pediátrico.

• Corrección de errores de refracción (e.g., miopía, hipermetropía):
  • Gafas
  • Lentes de contacto
• Manejo de la ambliopía:
  • Terapia de penalización:
    • Las gotas de atropina provocan la dilatación de la pupila → visión borrosa en el ojo normal
    • El ojo con estrabismo se ve obligado a recibir señales luminosas y transmitirlas al cerebro para mejorar la visión.
  • Terapia de oclusión:
    • Parche en el ojo normal
    • El ojo con estrabismo se ve obligado a recibir señales luminosas y transmitirlas al cerebro.
• Cirugía para ajustar los músculos extraoculares

Complicaciones

• Ambliopía:
  • Reducción permanente de la visión en un ojo causada por la incapacidad del cerebro para procesar la información visual
  • Con el tiempo, solo se utiliza 1 ojo para la visión.
• Diplopía (con estrabismo adquirido en niños > 9 años)
• Contracción secundaria de los músculos extraoculares
• Consecuencias psicosociales y profesionales adversas

Diagnóstico Diferencial

• Inestabilidad ocular de la infancia: desalineación fisiológica intermitente de los ojos durante los primeros meses de vida. Esta inestabilidad se produce debido a la debilidad inicial normal de los músculos extraoculares infantiles. La inestabilidad ocular de la infancia puede presentarse con exotropía o esotropía. El diagnóstico es clínico. El tratamiento consiste en tranquilizar a los padres. Por el contrario, la desalineación ocular que es constante o dura > 4-6 meses es patológica y justifica una investigación más profunda.
• Pseudoestrabismo: aparición de una desalineación de los ojos en los bebés debido al pliegue cutáneo del epicanto. Un pliegue cutáneo epicántico que cubre la esclerótica medial puede hacer que el ojo parezca desviado; sin embargo, las pruebas de reflejo luminoso de la córnea que muestran un reflejo luminoso en el centro de la córnea excluyen un verdadero estrabismo. El diagnóstico es clínico. El tratamiento consiste en tranquilizar a los padres.
• Oftalmoplejía internuclear (OIN): incapacidad de aducción del ojo durante la mirada horizontal voluntaria. La oftalmoplejía internuclear está causada por una lesión del fascículo longitudinal medial. La OIN bilateral se observa con frecuencia en la esclerosis múltiple y es un diagnóstico clínico. Sin embargo, las investigaciones con neuroimagen, especialmente la RM, ayudan a establecer el diagnóstico. El tratamiento de la OIN varía según la causa. El pronóstico depende principalmente de la etiología.
• Síndrome opsoclono-mioclono: trastorno raro de la motilidad ocular caracterizado por movimientos oculares conjugados involuntarios, repetitivos y rápidos que se producen en todas las direcciones de la mirada. Este síndrome es más frecuente en niños que en adultos y puede ser idiopático o un trastorno paraneoplásico. El síndrome opsoclono-mioclono se presenta con otros síntomas neurológicos, como ataxia y trastornos del movimiento, y el diagnóstico incluye descartar el neuroblastoma como causa subyacente. No existe un tratamiento definitivo, pero se han utilizado esteroides y agentes inmunológicos.