Estomatitis

Descripción General

Definición

La estomatitis, a veces llamada mucositis, es un término amplio que hace referencia a las lesiones inflamatorias de la mucosa oral de diversas etiologías.

Etiología

• Infecciosa:
  • Viral:
    • Virus del herpes simple (HSV, por sus siglas en inglés)
    • Herpes zóster
    • Coxsackievirus
  • Micótica: Candida
  • Bacteriana:
    • Mycoplasma
    • Sífilis
    • Gonorrea
• Relacionada con la quimioterapia:
  • Agentes quimioterapéuticos citotóxicos:
    • Metotrexato
    • Citarabina
    • Doxorrubicina
    • Etopósido
    • Fluorouracilo
  • Radiación
• Autoinmune:
  • Síndrome del intestino irritable (SII)
  • Enfermedad celíaca
  • Lupus
  • Síndrome de Stevens-Johnson (SJS, por sus siglas en inglés)
• Vascular:
  • Enfermedad de Behcet
  • Enfermedad de Kawasaki
• Irritación mecánica:
  • Dentaduras postizas o aparatos dentales mal ajustados
  • Rellenos irregulares
• Exposición a sustancias irritantes:
  • Productos de higiene bucal
  • Tabaco
  • Comida picante, caliente o ácida
• Nutricional:
  • Deficiencia de hierro
  • Deficiencia de zinc
• Idiopáticas: úlceras aftosas

Diagnóstico

Dada la variedad de las etiologías, una historia clínica y un examen físico cuidadosos son esenciales para afinar el diagnóstico. Las pruebas de laboratorio pueden confirmar los hallazgos y la sospecha clínica.

Historia clínica

• Momento de aparición de las lesiones: La recurrencia sugiere una enfermedad sistémica.
• Duración de los síntomas
• Presencia de otros miembros de la familia con síntomas similares: Un brote en el hogar sugiere una infección viral.
• Estado de inmunización
• Factores asociados:
  • Dolor (el lupus presenta úlceras orales indoloras)
  • Aparición de la erupción en otras localizaciones
  • Nueva medicación
  • Fiebre
  • Pérdida de peso
  • Diarrea
  • Intolerancia alimentaria específica
  • Otros síntomas sistémicos

Examen físico

• Descripción de las lesiones:
  • Apariencia:
    • Solitaria y discreta vs. múltiples y generalizadas
    • Ampollas (sugiere HSV o zóster)
    • Blanquecina (sugiere Candida)
  • Ubicación:
    • Cara interna de las mejillas
    • Encías
    • Lengua
    • Labios
    • Paladar
• Examen de otras superficies:
  • Mucosa:
    • Genitales (enfermedad de Behcet, HSV)
    • Gastrointestinal (SII)
  • Cutánea:
    • Palmas y plantas de los pies (coxsackievirus, enfermedad de Kawasaki)
    • Cara (erupción malar observada en el lupus)

Pruebas de laboratorio

• Cultivo bacteriano/viral
• Análisis de sangre: hemograma, niveles de hierro o vitaminas
• Biopsia de la lesión si es recurrente para descartar malignidad

Tratamiento

El tratamiento se centra en medidas de soporte, la reducción del dolor y la prevención de la infección secundaria de la mucosa oral expuesta mientras se trata la causa subyacente.

• Tratamiento de soporte: Garantizar una nutrición e hidratación adecuadas (puede ser necesaria terapia intravenosa (IV)).
• Reducción del dolor:
  • Anestésicos orales (enjuague de lidocaína)
  • Hay que sopesar cuidadosamente los riesgos y los beneficios del consumo de opiáceos.
• Prevención de infecciones:
  • Recubrimientos protectores de la mucosa oral
  • Antibióticos profilácticos
• Tratamiento de la etiología subyacente:
  • Antivirales (aciclovir) para las lesiones herpéticas
  • Enjuague bucal con nistatina para las infecciones por Candida
  • Tratamiento de la enfermedad autoinmune subyacente
  • Corregir los desequilibrios nutricionales.
• Si las úlceras persisten durante > 6 semanas, se deben investigar (e.g., biopsia) para descartar malignidad.

Relevancia Clínica

• Deficiencia nutricional: deficiencia de hierro, zinc, vitamina B2, B3, B6, B9 o B12 debido a déficits dietéticos u otras patologías que provocan malabsorción y causan lesiones orales dolorosas. El tratamiento consiste en dar suplementos del nutriente deficiente.
• Estomatitis aftosa (la más frecuente): úlceras dolorosas, redondas u ovaladas, con aspecto de cráter y con una base amarilla-grisácea con márgenes eritematosos. Las úlceras mucosas se encuentran en superficies mucosas no queratinizadas (las lesiones en el área perioral excluyen el diagnóstico de úlcera aftosa). La recurrencia de las úlceras es común y no implica síntomas sistémicos. La estomatitis aftosa se produce tras un traumatismo mínimo (e.g., morderse la lengua) y el tratamiento es de soporte.
• Estomatitis angular: la saliva se acumula en los ángulos de la boca provocando una acumulación de microorganismos, como Candida, Streptococcus o Staphylococcus, creando lesiones dolorosas y ulcerosas. Los factores de riesgo incluyen el uso de chupete, prótesis dentales o una mascarilla facial. El tratamiento incluye agentes tópicos antifúngicos o antibacterianos y la prevención de grietas en los labios.
• Candidiasis oral (o muguet): se presenta como placas blancas en la mucosa oral que pueden rasparse con un depresor lingual. Las condiciones predisponentes incluyen prótesis dentales mal ajustadas, inmunosupresión y el uso de inhaladores de corticosteroides. La candidiasis oral es frecuente en pacientes pediátricos, sobre todo en niños pequeños, y el 90% de los casos se deben a Candida. El tratamiento consiste en emplear enjuague bucal antifúngico.
• Estomatitis alérgica o de contacto: es una reacción de hipersensibilidad de tipo IV que se presenta en forma de úlceras en la boca o la lengua debido al contacto con un alérgeno. Las causas más comunes son los saborizantes, los metales u otros componentes de los productos de higiene bucal, los alimentos, las restauraciones dentales y los medicamentos. El tratamiento consiste en retirar el alérgeno y medidas de soporte.
• Enfermedades autoinmunes: El síndrome de Stevens-Johnson (SJS) es un trastorno grave de la piel y la mucosa oral, generalmente ocurre como reacción ante un medicamento. Por otro lado, la enfermedad de Behcet es un trastorno raro causado por la inflamación de los vasos sanguíneos, provocando llagas en la mucosa oral y urogenital. Múltiples enfermedades autoinmunes pueden afectar la mucosa oral, pero suelen estar asociados a otros síntomas sistémicos de la enfermedad de base.
• Gingivoestomatitis herpética: se presenta con lesiones vesiculares periorales dolorosas (grupos de pequeñas vesículas) causadas por el virus del herpes simple tipo 1 (HSV1). La gingivoestomatitis herpética es más frecuente en los niños y suele producirse tras la primera exposición al virus del herpes, que también es responsable del herpes labial y ampollas febriles. El tratamiento es de sostén, pero pueden utilizarse antivirales.
• Herpangina: enfermedad infantil común causada a menudo por un coxsackievirus del grupo A. Las lesiones orales suelen tener una base blanca con un borde rojo y pueden ser muy dolorosas; las lesiones suelen afectar a la faringe posterior. La herpangina se presenta con un pródromo de fiebre, anorexia, irritabilidad, malestar, insomnio y cefalea. El tratamiento es de soporte.