Estenosis Tricuspídea

Descripción General

Definición y epidemiología

La estenosis tricuspídea (ET) es el estrechamiento de la válvula tricúspide, lo cual obstruye el flujo de sangre de la aurícula derecha al ventrículo derecho, lo que condiciona un gradiente transvalvular.

• Rara
  • < 1% de la población en Estados Unidos
  • Aproximadamente el 3% a nivel mundial (más prevalente en zonas con alta incidencia de fiebre reumática)
• Más común en mujeres
• Generalmente, no se encuentra como una condición aislada; más comúnmente asociada con estenosis mitral y regurgitación tricuspídea

Etiología

• Enfermedad inflamatoria o sistémica
  • Fiebre reumática (causa más común)
  • Endocarditis infecciosa
  • Lupus eritematoso sistémico (Libman-Sacks)
• Congénita
  • Atresia de la válvula tricúspide
  • Anomalía de Ebstein (presentación atípica):
    • Anomalías congénitas de la válvula tricúspide y del ventrículo derecho
    • A menudo se asocian con otros defectos cardíacos congénitos

• Malignidad
  • Síndrome carcinoide
  • Los tumores del corazón derecho pueden provocar una ET funcional (la válvula no está afectada, pero el flujo sanguíneo está obstruido por el tumor).
• Iatrogenia
  • Lesión por procedimientos cardiacos que llevan a fibrosis de la válvula:
    • Colocación de marcapasos
    • Biopsia endomiocárdica
  • Radioterapia

Fisiopatología

• Obstrucción del flujo sanguíneo de la aurícula derecha al ventrículo derecho → gradiente de presión diastólica → aumento del volumen sanguíneo en la aurícula derecha → aumento de la presión media de la aurícula derecha → congestión venosa sistémica.
• El gradiente transvalvular aumentará con la inspiración y disminuirá con la espiración.
• En la ET severa, el gasto cardíaco se reducirá en reposo y no aumentará con el ejercicio.
• El bajo gasto cardíaco impide la elevación de las presiones del ventrículo derecho, la arteria pulmonar y la aurícula izquierda: esto puede enmascarar los signos y síntomas de una estenosis mitral concurrente

Presentación Clínica

Síntomas

• Disnea leve o nula
• Fatiga debida a la reducción del gasto cardíaco
• Malestar o distensión abdominal
• Edema periférico

Examen físico

• El soplo mesodiastólico se escucha mejor en el borde esternal inferior izquierdo o sobre el xifoides.
  • Signo de Carvallo:
    • Acentuación del soplo durante la inspiración, la elevación de la pierna, en sentadilla y durante la realización de ejercicio
    • Debido al aumento del flujo sanguíneo a través de la válvula
• Puede escucharse un chasquido de apertura y un amplio desdoblamiento de S1
• Evidencia de congestión venosa sistémica:
  • Ingurgitación yugular
  • Hepatomegalia
  • Reflujo hepatoyugular
  • Distensión abdominal por ascitis
  • Edema periférico

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

• Ecocardiografía (modalidad diagnóstica de elección)
  • Engrosamiento y/o distorsión de la válvula tricúspide
  • Movilidad limitada de las valvas
  • Agrandamiento de la aurícula derecha y de la vena cava inferior
  • Anomalías valvulares y estructurales asociadas
  • Doppler para la estimación del gradiente transvalvular
• Cateterismo cardíaco
  • No es necesario, pero es útil si hay incertidumbre diagnóstica por la presentación clínica y la ecocardiografía
  • Mide las presiones auricular y ventricular derecha para calcular el gradiente de presión
  • Evalúa el gasto cardíaco y el área valvular
• Electrocardiograma
  • No es diagnóstico, pero puede generar sospechas durante el estudio.
  • Evidencia de agrandamiento de la aurícula derecha
    • Ondas P altas en las derivaciones II, III y aVF
    • Onda P ascendente en V1
  • Estenosis mitral conocida + ausencia de signos de hipertrofia ventricular derecha → debe sospecharse ET

Tratamiento

• Tratamiento de la congestión venosa sistémica:
  • Restricción de sal
  • Restricción de líquidos
  • Diuréticos
• Tratar las causas subyacentes (endocarditis, tumores cardíacos).
• Intervenciones invasivas (reservadas para estenosis severas y sintomáticas):
  • Valvulotomía con balón
    • Procedimiento percutáneo para separar y estirar las valvas de la válvula para aumentar su apertura
    • Preferido para pacientes de alto riesgo
    • Puede empeorar la regurgitación tricuspídea concurrente
    • Las vegetaciones, los trombos y los tumores son contraindicaciones debido al riesgo de embolia.
  • Cirugía
    • Reparación valvular
    • Reemplazo valvular

Diagnóstico Diferencial

• Insuficiencia cardíaca: es ocasionada cuando el corazón no puede mantener un gasto cardíaco normal. Las etiologías pueden incluir enfermedades isquémicas, estructurales, inflamatorias y valvulares. Los síntomas dependen del lado afectado, pero incluyen disnea, ortopnea y edema. El diagnóstico se realiza mediante ecocardiograma, y el tratamiento consiste en diuréticos y restricción de sal/líquidos. Esta condición puede ocurrir junto con la estenosis tricuspídea y se establece el diagnóstico mediante ecocardiograma.
• Cirrosis: enfermedad crónica del hígado marcada por fibrosis del parénquima y el deterioro funcional. Los síntomas incluyen ictericia, ascitis, hepatoesplenomegalia y edema. El diagnóstico se basa en las anomalías en las pruebas de función hepática y en un ultrasonido que muestra una arquitectura hepática distorsionada con hipertensión portal. El tratamiento se enfoca en la causa subyacente, diuréticos y restricción de sal. Los hallazgos por ultrasonido ayudarán a diferenciar esta condición de la estenosis tricuspídea.
• Regurgitación mitral: trastorno valvular en el que la sangre retorna del ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda durante la sístole. Los signos y síntomas se basan en la severidad y pueden incluir disnea de esfuerzo, fatiga o edema. En la exploración física se evidencia un soplo sistólico en el ápice cardíaco, y el ecocardiograma puede establecer el diagnóstico y diferenciarlo de la estenosis tricuspídea. El tratamiento incluye la restricción de sodio, los diuréticos y la cirugía para los casos severos.
• Estenosis mitral: estrechamiento de la válvula mitral que provoca la obstrucción del flujo sanguíneo de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo. La cardiopatía reumática es la causa más común. Los pacientes pueden estar asintomáticos o presentar disnea. La exploración física puede revelar un soplo diastólico de baja tonalidad y retumbante en el ápice cardíaco. El diagnóstico se realiza mediante ecocardiografía y permitirá diferenciar esta afección de la estenosis tricuspídea.
• Regurgitación tricuspídea: valvulopatía que permite el reflujo de sangre hacia la aurícula derecha desde el ventrículo derecho durante la sístole. Los pacientes pueden estar asintomáticos o presentar signos y síntomas de congestión venosa sistémica. Un soplo holosistólico en el borde inferior izquierdo del esternón distingue esta condición de la estenosis tricuspídea. El ecocardiograma establecerá el diagnóstico. El tratamiento se enfoca en la causa subyacente, la restricción de sodio, los diuréticos y la cirugía para los casos severos.