Estenosis de la Arteria Carótida

Descripción General

Definición

La estenosis de la arteria carótida es un estrechamiento de las arterias carótidas común e interna, secundario a la aterosclerosis.

Epidemiología

• Afecta más a hombres que a mujeres hasta los 75 años
• El riesgo de estenosis moderada y grave de la arteria carótida aumenta con la edad:
  • 0,5% de prevalencia en la 6ta década
  • Prevalencia del 10% en pacientes de > 80 años
• Principal causa de discapacidad y accidente cerebrovascular mortal (la aterosclerosis de la arteria carótida interna es responsable de hasta el 12% de los accidentes cerebrovasculares isquémicos).

Etiología

• Aterosclerosis
• Factores de riesgo modificables:
  • Hipertensión
  • Hipercolesterolemia
  • Tabaquismo
  • Consumo de alcohol
  • Sedentarismo
  • Diabetes mellitus
  • Obesidad
• Factores de riesgo no modificables:
  • Edad avanzada
  • Antecedentes familiares

Fisiopatología

La estenosis carotídea puede provocar síntomas por un estado de bajo flujo o por embolia.

Bajo flujo, es el resultado del estrechamiento progresivo de la arteria carótida:

• Desarrollo de aterosclerosis (engrosamiento local de la pared arterial debido al depósito de placas)
• Las placas ateroscleróticas están formadas por un núcleo lipídico cubierto por una capa fibrosa.
• La aterosclerosis suele desarrollarse en el lugar de la lesión endotelial secundaria al aumento de turbulencia sanguínea.
• Por lo tanto, las placas suelen desarrollarse en la bifurcación de la arteria carótida común.
• El estrechamiento de la luz puede producir síntomas, especialmente si hay una inadecuada circulación colateral hacia el cerebro.

Embolización:

• Las placas calcificadas tienen menos probabilidades de inflamarse y son menos propensas a romperse.
• Las placas son más susceptibles de romperse cuando la capa fibrosa se vuelve delgada tras la remodelación de la matriz extracelular por las metaloproteinasas de la matriz.
• La rotura de la placa puede conducir a trombosis y a embolización, dando lugar a un accidente cerebrovascular.
• Características importantes de las placas carotídeas propensas a la rotura:
  • Aumento del número de células inflamatorias (e.g., macrófagos)
  • Fisuras/ulceración
  • Gran núcleo lipídico
  • Capa fibrosa fina
  • Denudación endotelial
  • Agregación plaquetaria

Presentación Clínica

Estenosis asintomática de la arteria carótida: aterosclerosis carotídea sin antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico en el territorio carotídeo ipsilateral o de accidente isquémico transitorio en los últimos 6 meses

Estenosis sintomática de la arteria carótida:

• Síntomas carotídeos (accidente isquémico transitorio o accidentes cerebrovasculares isquémicos) en los últimos 6 meses
• Accidente isquémico transitorio: es el resultado de una isquemia cerebral transitoria sin infarto agudo, que produce síntomas neurológicos transitorios
  • Embolia: suele durar unas horas
  • Bajo flujo: suele durar unos minutos
• Accidente cerebrovascular isquémico:
  • Isquemia cerebral por trombosis, embolia o hipoperfusión
  • Puede dar lugar a un infarto agudo del tejido cerebral
  • Los síntomas neurológicos persistentes pueden provocar un daño permanente.
• Síntomas neurológicos:
  • Súbitos, y atribuibles a la distribución de la arteria carótida interna (ipsilateral a la aterosclerosis carotídea significativa).
  • Los síntomas incluyen:
    • Amaurosis fugax (pérdida de visión monocular indolora)
    • Debilidad, entumecimiento o pesadez de manos y brazos
    • Hemiplejía contralateral
    • Debilidad facial ipsilateral
    • Afasia (hemisferio dominante)
    • Anosognosia (negligencia; hemisferio no dominante)

Diagnóstico

Antecedentes

• Accidentes cerebrovasculares o TIA previos documentados
• Debilidad transitoria, entumecimiento, alteración del habla o pérdida de visión
• Antecedentes de aterosclerosis, hipercolesterolemia/hipertensión

Examen físico

• Déficits neurológicos focales (indicaría un accidente cerebrovascular)
• Soplo carotídeo: se escucha con un estetoscopio sobre la bifurcación/arteria carótida interna proximal
• Disminución del pulso carotídeo (estenosis/oclusión grave)

Imagenología

• Ultrasonido doppler carotídeo:
  • Detecta el aumento focal de la velocidad del flujo sanguíneo, que es indicativo de estenosis
  • Precisa en la determinación del grado de estenosis
  • No proporciona información sobre la morfología de la placa
  • No invasiva
• Angiografía por TC:
  • Proporciona una imagen anatómica de los vasos y las estructuras circundantes
  • Útil para detectar estenosis y oclusiones de alto grado
  • Requiere un agente de contraste (puede limitar el uso en aquellos con función renal deteriorada)
• Angiografía por RM:
  • Detecta con precisión el grado de estenosis
  • Proporciona una imagen de la anatomía y la morfología de la placa
  • Costoso y consume tiempo
  • No siempre disponible en todas las instalaciones
• Angiografía cerebral:
  • Se considera el estándar de oro (pero raramente se requiere)
  • Proporciona información sobre todo el sistema arterial carotídeo, incluyendo el lado contralateral y la circulación colateral
  • Invasivo, costoso y con riesgo de complicaciones (e.g. accidente cerebrovascular)

Tratamiento

Modificación del estilo de vida

• Cesación tabáquica.
• Pérdida de peso
• Limitar el consumo de alcohol.
• Ejercicio regular
• Dieta Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH, por sus siglas en inglés) (una dieta rica en frutas y verduras, y baja en grasas, lácteos y grasas saturadas/totales)

Medicamentos

• Terapia antiplaquetaria (e.g., aspirina, clopidogrel)
• Tratamiento con estatinas de alta intensidad (promueve la estabilidad de la placa)
• Antihipertensivos

Revascularización quirúrgica

Endarterectomía carotídea:

• Implica la eliminación quirúrgica de la placa aterosclerótica de la arteria carótida
• Las indicaciones se basan en el análisis de riesgo-beneficio:
  • Estenosis 80%–99% en pacientes asintomáticos
  • Estenosis > 50% en pacientes sintomáticos (hombres) o > 70% (mujeres)
• Vigilancia anual o bianual para los pacientes no operados (normalmente utilizando Doppler)
• Los pacientes pueden convertirse en candidatos a la cirugía con el paso del tiempo y la progresión de la enfermedad.
• Contraindicaciones de la endarterectomía carotídea:
  • Estenosis sintomática de la arteria carótida < 50%
  • Oclusión carotídea ipsilateral (estenosis de 100%)
  • Endarterectomía ipsilateral previa
  • Antecedentes de cirugía o irradiación en el cuello
  • Esperanza de vida < 5 años

Angioplastia carotídea y colocación de stent:

• Alternativa menos invasiva que la endarterectomía
• Mayor riesgo de accidente cerebrovascular periprocedimental que la endarterectomía
• Recomendado para pacientes con:
  • Lesión carotídea no accesible con cirugía
  • Estenosis inducida por radiación
  • Re-estenosis después de endarterectomía
  • Enfermedades cardíacas, pulmonares o de otro tipo, que aumenten en gran medida el riesgo de la anestesia y la cirugía
  • Anatomía del cuello desfavorable, incluyendo parálisis de las cuerdas vocales contralaterales, traqueotomía abierta o cirugía radical previa

Diagnóstico Diferencial

• Insuficiencia vertebrobasilar: estenosis de las arterias vertebrales y basilar, secundaria a la aterosclerosis, que da lugar a una circulación comprometida en la parte posterior del cerebro. Los síntomas incluyen mareo/vértigo, entumecimiento, dificultad para hablar, debilidad, confusión y pérdida de la coordinación. El diagnóstico está basado en la angiografía por RM o por TC, y el tratamiento se centra en el control de la hipertensión y el colesterol, y en la modificación del estilo de vida.
• Embolias de otros orígenes: Las placas ateroscleróticas carotídeas son una fuente muy común de émbolos a los vasos cerebrales, pero otras fuentes incluyen el corazón y el arco aórtico. Los síntomas que se presentan son muy similares a los del TIA y los accidentes cerebrovasculares originados en las carótidas. El diagnóstico se establece a partir de imagenología, y el tratamiento incluye la terapia para el accidente cerebrovascular agudo y para la enfermedad subyacente.
• Disección de la arteria carótida: desgarro de la capa íntima de la pared de la carótida que da lugar a la separación de las capas de la pared con la entrada de sangre entre ellas, lo que provoca la oclusión de la luz del vaso. La disección de la arteria carótida es la causa más frecuente de accidente cerebrovascular en adultos jóvenes y puede producirse de forma espontánea o secundaria a un traumatismo en el cuello. El diagnóstico se establece mediante imagenología. El tratamiento incluye anticoagulantes e intervenciones quirúrgicas en algunos casos.