Esquistosoma/Esquistosomiasis

Características Generales y Epidemiología

Características generales de Schistosoma

• Tremátodo
• Platelmintos parasitarios
• Huevos:
  • Redondos u ovalados
  • Extremo final bifurcado
• Adultos:
  • Alargados
  • Tubulares
  • 10–20 mm de longitud
  • Los machos son más pequeños que las hembras.
  • Ventosas orales y ventrales

Especies clínicamente relevantes

• Enfermedades gastrointestinales:
  • S. mansoni
  • S. japonicum
  • S. mekongi
  • S. intercalatum
• Enfermedades del tracto genitourinario: S. haematobium

Epidemiología

• Incidencia anual a nivel mundial: 200–300 millones
• Hombres > mujeres
• Niños y adolescentes > adultos
• Tasa de mortalidad: 0,3 por cada 100 000 casos

Distribución geográfica

• S. mansoni:
  • África subsahariana
  • América del Sur
  • Caribe
  • Oriente Medio
• S. japonicum:
  • China
  • Filipinas
  • Tailandia
  • Indonesia
• S. haematobium:
  • África
  • Oriente Medio
• S. mekongi: Sudeste de Asia
• S. intercalatum: África Central y Occidental

Patogénesis

Reservorios

• Humanos
• Mamíferos:
  • Animales domésticos y salvajes
  • Ganado
• Los caracoles de agua dulce son huéspedes intermediarios.

Transmisión

La transmisión se produce por el contacto de la piel con agua dulce infectada.

Factores de riesgo del huésped

El Schistosoma se encuentra en entornos de agua dulce en zonas con un mal sistema del alcantarillado.

• Exposiciones recreativas:
  • Natación
  • Jugar en el agua o en el lodo
• Exposiciones ocupacionales:
  • Pesca
  • Lavandería

Ciclo de vida

• Las larvas de Schistosoma (miracidium) penetran en un caracol (huésped intermediario) → reproducción asexual y maduración a cercaria → liberación del caracol al agua
• Las cercarias penetran en la piel humana → se convierten en esquistosómulas tras desprenderse de sus colas bifurcadas
• Migración al torrente sanguíneo → infección del hígado → maduración y reproducción
• Los gusanos adultos se desplazan a través de los vasos del sistema portal hasta las vénulas mesentéricas del intestino.
• Las hembras ponen huevos → penetran en los intestinos → se excretan en las heces
• Los huevos eclosionan en el agua → el ciclo continúa
• Nota: S. haematobium ocupa el plexo venoso vesical → los huevos se excretan en la orina

Fisiopatología

La enfermedad clínica es causada por:

• Movimiento de los huevos a través del sistema venoso esplácnico hacía:
  • Hígado
  • Pulmones
  • Bazo
  • Cerebro
  • Médula espinal
• La respuesta inmunitaria a las proteínas y los hidratos de carbono segregados por los huevos da lugar a:
  • Inflamación intestinal → pérdida de sangre y cicatrización
  • Fibrosis periportal → hipertensión portal y varices esofágicas
  • Inflamación de la vejiga → pseudopólipos y cáncer de vejiga

Presentación Clínica

La mayoría de los pacientes son asintomáticos. Los individuos sintomáticos pueden presentarse de distintas maneras:

Dermatitis aguda por esquistosoma

También se conoce como “prurito del nadador”:

• Erupción pruriginosa en el sitio de entrada de las cercarias:
  • Puede ser papular o urticarial
  • Debido a una reacción de hipersensibilidad
• Los pies y la parte inferior de las piernas se ven afectadas con mayor frecuencia.

Síndrome de esquistosomiasis aguda (fiebre de Katayama)

Se produce debido a una reacción de hipersensibilidad sistémica entre 3–8 semanas después de la infección inicial:

• Fiebre
• Escalofríos
• Fatiga
• Urticaria
• Angioedema
• Tos no productiva
• Mialgias
• Artralgias
• Dolor abdominal
• Diarrea

Esquistosomiasis crónica

La presentación clínica puede variar según el número de huevos en los tejidos, el sitio de la infección y la respuesta inmunitaria del huésped.

Esquistosomiasis intestinal:

• Dolor abdominal
• Disminución del apetito
• Diarrea
• Hemorragia intestinal
• Complicaciones:
  • Estenosis intestinales
  • Pólipos y displasias intestinales

Esquistosomiasis hepatoesplénica:

• Hepatoesplenomegalia
• Complicaciones de la hipertensión portal:
  • Varices esofágicas (riesgo de hemorragia)
  • Hipertensión pulmonar (consecuencia de la circulación colateral portosistémica que permite la embolización del huevo hacia los pulmones)
• Nota: La función hepática no está comprometida.

Esquistosomiasis genitourinaria:

• Disuria
• Frecuencia urinaria
• Hematuria terminal (sangre al final del chorro miccional)
• Hematospermia
• Ulceras genitales
• Complicaciones:
  • Estenosis ureterales
  • Obstrucción del cuello vesical
  • Hidronefrosis
  • Cáncer de vejiga
  • Infertilidad (por afectación de ovarios o trompas uterinas)

Neuroesquistosomiasis:

• Mielopatía aguda
• Mielitis transversa
• Lesiones intracerebrales
• Encefalopatía multifocal

Diagnóstico, Tratamiento y Prevención

Diagnóstico

• Examen microscópico de orina y heces en busca de huevos
• Pruebas serológicas:
  • Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA, por sus siglas en inglés)
  • Hemaglutinación indirecta
  • Prueba de anticuerpos inmunofluorescentes
• Prueba de antígenos:
  • Antígeno circulante del esquistosoma
  • Antígeno catódico circulante
  • PCR
• Pruebas para identificar el ADN de parásitos (PCR)
• La TC y la RM pueden mostrar cambios inespecíficos para la neuroesquistosomiasis.

Tratamiento

• Terapia antihelmíntica (praziquantel):
  • ↑ Permeabilidad a los iones de calcio en gusanos adultos
  • El daño al gusano induce una respuesta inmunitaria del huésped.
• Corticosteroides para reducir la inflamación en:
  • Síndrome de esquistosomiasis aguda
  • Neuroesquistosomiasis

Prevención

Protección personal en zonas endémicas:

• Evitar nadar o vadear en agua dulce.
• Secarse enérgicamente después de una breve exposición accidental al agua.
• Utilizar calzado y ropa protectora.
• Hervir el agua del baño.

Estrategias de control:

• Programas de saneamiento (eliminar la orina y las heces humanas lejos de las fuentes de agua dulce)
• Control de caracoles
• Programas comunitarios de tratamiento masivo

Comparación de Gusanos Redondos

Diagnóstico Diferencial

• Gastroenteritis: inflamación del estómago y los intestinos, que suele estar causada por infecciones de bacterias, virus o parásitos. Las características clínicas incluyen dolor abdominal, diarrea, vómitos, fiebre y deshidratación. Las pruebas de diagnóstico con análisis de heces o cultivo no siempre son necesarias, pero pueden ayudar a determinar la etiología. La mayoría de los casos son autolimitados, por lo que el único tratamiento necesario es la terapia de soporte (líquidos).
• Enfermedad inflamatoria intestinal: inflamación crónica del tracto gastrointestinal debida a una respuesta inmunitaria mediada por células en la mucosa gastrointestinal. La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son tipos de enfermedad inflamatoria intestinal. Los síntomas incluyen diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso y manifestaciones extraintestinales. El diagnóstico incluye imagenología, endoscopia y biopsia. El tratamiento incluye esteroides, aminosalicilatos, inmunomoduladores y agentes biológicos.
• Hepatitis vírica: inflamación del hígado causada por la infección de un virus de la hepatitis. Los pacientes pueden presentar un pródromo viral de fiebre, anorexia y náuseas. También se produce dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, ictericia y transaminitis. El diagnóstico se realiza mediante pruebas serológicas virales para diferenciar la hepatitis viral de la esquistosomiasis. El tratamiento de la hepatitis aguda es de soporte.
• Pancreatitis aguda: inflamación del páncreas. Los pacientes presentan una aparición repentina de dolor epigástrico intenso, que suele ser agudo y se irradia a la espalda. La pancreatitis aguda se asocia con el abuso de alcohol y los cálculos biliares. El diagnóstico se basa en el dolor abdominal, la elevación de la lipasa y/o imagenología (que revelan un edema pancreático). El tratamiento incluye el reposo intestinal, el control del dolor y la hidratación de líquidos por vía intravenosa.
• Dermatitis de contacto: una dermatitis eritematosa y papular, a menudo con zonas de vesiculación (debido a la exposición directa de la piel a un irritante con efecto citotóxico directo). El diagnóstico se basa en los antecedentes y en los hallazgos del examen físico. El tratamiento incluye la evitación de los irritantes ofensivos, la adopción de medidas de protección y el uso de emolientes y humectantes. Los esteroides tópicos son el tratamiento de 1ra línea.
• Infección del tracto urinario: una enfermedad de amplio espectro que va desde la simple cistitis hasta la pielonefritis grave. Dependiendo de la localización de la infección, los pacientes pueden presentar disuria, urgencia/frecuencia urinaria, dolor suprapúbico y/o fiebre. El análisis de orina y el cultivo establecen el diagnóstico. Las opciones de tratamiento incluyen antibióticos orales o intravenosos.
• Difilobotriasis: infección parasitaria intestinal causada por Diphyllobothrium, un cestodo, que se adquiere por la ingestión de larvas en pescado poco cocinado o crudo procedente de regiones con lagos de agua fría. Los pacientes presentan malestar abdominal, diarrea, glositis y anemia. La difilobotriasis se diagnostica mediante examen microscópico de las heces en busca de huevos y parásitos. El tratamiento incluye una terapia antihelmíntica como el praziqunatel.
• Taeniasis: infección por tenías que se produce tras el consumo de carne de res o cerdo cruda o poco cocinada. Los pacientes son generalmente asintomáticos, pero pueden presentar el paso de proglótidos. La presentación de Taenia solium puede incluir raramente convulsiones por neurocisticercosis. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, análisis de las heces (para los huevos y los parásitos) o la obtención de imagenología. El tratamiento incluye una terapia antihelmíntica.