Escoliosis

Descripción General

Definición

La escoliosis es una curvatura espinal lateral de la columna de más de 10 grados en el plano coronal, generalmente acompañada de grados variables de rotación.

• Dextroscoliosis: curvatura de la columna hacia la derecha
• Levoscoliosis: curvatura de la columna hacia la izquierda

Epidemiología

• Incidencia: 10 de cada 200 niños de 10–15 años
• Solo 1 de cada 200 pacientes se vuelve sintomático.
• Del 70%–90% de los casos son idiopáticos (causa desconocida).
• Las niñas tienen una mayor probabilidad de progresión (crecimiento rápido → mayor cambio de la curvatura).
• El tipo más común es el idiopático, seguido del congénito.
• Tipo más común en la población pediátrica: escoliosis idiopática del adolescente

Clasificación

• La escoliosis se divide ampliamente en primaria (idiopática) y secundaria a condiciones subyacentes:
  • Tipo I: escoliosis degenerativa primaria (de novo)
  • Tipo II: escoliosis idiopática del adolescente progresiva con cambios degenerativos secundarios
  • Tipo III: escoliosis secundaria a otra condición patológica:
    • Síndrome de Marfan
    • Malformación de Chiari
    • Siringomielia
  • Tipo IIIA: escoliosis lumbosacra caudal a una fusión espinal previa
  • Tipo IIIB: escoliosis secundaria a enfermedad ósea metabólica (e.g., osteoporosis) combinada con enfermedad degenerativa asimétrica y/o fractura vertebral
• La escoliosis también se puede clasificar según su reversibilidad:
  • Estructural: las curvas estructurales no se resuelven con el movimiento.
  • Funcional:
    • Columna estructuralmente normal
    • Curvatura secundaria a otras condiciones (e.g. discrepancia en la longitud de las piernas, espasmos musculares)
    • La curvatura se puede reducir con movimientos de flexión lateral o hacia adelante.
  • Cambio de funcional a estructural:
    • Acortamiento progresivo de tejidos blandos
    • Cambios corporales
    • Degeneración del disco
    • Fibrosis de ligamentos y fascia
    • Disminución del rango de movimiento activo y pasivo
• Clasificación según la gravedad:
  • Leve: 10–15 grados
  • Moderada: 20–45 grados
  • Grave: > 50 grados
• Clasificación según la causa:
  • Idiopática
  • Congénita
  • Adquirida/secundaria
  • Neuromuscular

Fisiopatología

La escoliosis puede desarrollarse de novo o como una continuación de la escoliosis congénita, idiopática o de desarrollo temprano. La carga desigual en la columna vertebral produce y exacerba la curvatura patológica que se observa en la escoliosis.

• Escoliosis congénita:
  • Defecto estructural congénito de la columna vertebral
  • Incapacidad de las vértebras para formarse o fusionarse
  • Hemivértebras, defectos del tubo neural (espina bífida)
  • Puede ser unilateral o bilateral
• Escoliosis adquirida:
  • Alteraciones tisulares o mecánicas obligan a la columna vertebral a adaptarse a una posición patológica que produce la curvatura de la columna:
    • Osteomalacia
    • Ciática
    • Síndrome del psoas
    • Fractura consolidada de pierna o cadera
    • Parálisis cerebral
  • Degeneración asimétrica del disco intervertebral y las articulaciones facetarias debido a la osteoartritis
  • Neuromuscular:
    • Discrepancia en la longitud de las piernas
    • Neurofibromatosis
    • Cuadriplejía

Presentación Clínica

Antecedentes

• Dolor:
  • Dolor agudo y/o urente
  • Asociado con el movimiento
  • Resuelve espontáneamente
• Las quejas de los pacientes variarán según el grupo de edad:
  • Niños: escoliosis idiopática juvenil
    • A menudo asintomático
    • Más progresiva que la escoliosis idiopática del adolescente
    • Revisar entre las edades de 10 y 15 años cuando se está produciendo un crecimiento óseo rápido: se puede notar asimetría.
  • Los adolescentes se quejan de que su ropa no les queda bien.
  • Adultos se presentan con:
    • Síntomas de osteoartritis
    • Dolor de espalda y cuello
    • Cefalea
    • Algunos pacientes pueden informar dolor en el pecho.
• Preguntas importantes de los antecedentes para abordar:
  • Edad de inicio
  • Tasa de progresión
  • Características del dolor
  • Quejas neuromusculares
  • Disnea
  • Antecedentes familiares de escoliosis
  • Etapa puberal actual
  • Inicio de la menarquia (niñas)
  • Antecedentes de traumatismo en las extremidades, infección, artritis.

Examen físico

• Documentar la altura del paciente.
• Etapa de la pubertad
• Examen neurológico en busca de debilidad y problemas en la marcha
• Piel: Buscar manchas café con leche asociadas con neurofibromatosis.
• Musculoesquelético:
  • Prueba de flexión hacia delante de Adams:
    • Se examina la espalda con el paciente flexionado hacia delante.
    • Buscar asimetría en la espalda (por ejemplo una joroba costal o una prominencia lumbar)
    • La «curva doble» típica presente en la escoliosis idiopática del adolescente es hacia la derecha en la región torácica y hacia la izquierda en la lumbar.
  • Hiperlaxitud de las articulaciones: posible síndrome de Ehler-Danlos
  • Pies:
    • Pie plano
    • Arcos altos
    • Dedos en martillo/garra
  • Simetría:
    • Miembros superiores
    • Nivel del occipucio, hombros, crestas ilíacas, espina ilíaca posterosuperior, espina ilíaca posteroinferior y trocánteres mayores
    • Longitud de miembros inferiores
• Escoliómetro:
  • Mide la angulación de la columna (ángulo de rotación del tronco) mientras el paciente se inclina hacia delante:
    • Tenga una forma consistente y estandarizada de medir todo el tiempo.
    • Utilizar siempre el mismo tipo de instrumento en los exámenes de seguimiento.
  • La desviación de la esfera (en el escoliómetro) del centro se presenta en caso de escoliosis.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza inicialmente clínicamente y luego se confirma mediante radiografías, que mostrarán la presencia de una curvatura espinal. La escoliosis idiopática es un diagnóstico de exclusión.

• Programas de tamizaje en las escuelas
• Radiografía de la columna: si el tamizaje es anormal
  • Vista posteroanterior (PA) de pie y midiendo el ángulo de Cobb:
    • Trazar una línea en el borde superior de la vértebra más alta inclinada hacia la concavidad y luego trazar una línea perpendicular a esta.
    • Trazar una línea en el borde inferior de la vértebra más baja inclinada hacia la concavidad y luego trazar una línea perpendicular a esta.
    • El ángulo de Cobb son los grados medidos en la intersección de las 2 líneas perpendiculares.
    • El ángulo de Cobb resultará mayor que el ángulo de rotación del tronco. Un ángulo de rotación del tronco de 7º se correlaciona con un ángulo de Cobb de 20º.
  • Rayos X en flexión lateral
  • Tener en cuenta los detalles para futuras comparaciones:
    • Dirección de la curvatura (dextro o levo)
    • Ubicación: a nivel de la columna cervical, torácica o lumbar
    • Otros hallazgos radiológicos como masas, lesiones vertebrales congénitas o lucencias del cuerpo vertebral
• Indicaciones para resonancia magnética de la columna:
  • Pacientes menores de 10 años (para evaluar por posibles defectos de la médula espinal)
  • Progresión rápida (aumento del ángulo de Cobb ≥ 10º por año)
  • En pacientes con:
    • Aumento del dolor
    • Síntomas neurológicos asociados
    • Hallazgos anormales en las radiografías simples
• Laboratorios: solicitados según la sospecha clínica de etiologías subyacentes, según grupo de edad

Tratamiento

El tratamiento varía de conservador a quirúrgico según el grado de escoliosis.

Tratamiento

• Terapia conservadora:
  • El objetivo es optimizar la funcionalidad del paciente.
  • Observación con examen y radiografía (proyección postero anterior) cada 4–6 meses
  • Soportes para ralentizar la progresión
  • Terapia de manipulación osteopática
  • Programa de ejercicios en casa
  • La fisioterapia y la quiropráctica son ineficaces.
• Referencia ortopédica:
  • Si no puede medir el ángulo de Cobb
  • Para un ángulo de Cobb de 20–29 grados en una niña antes de la menarquia o niño de 12–14 años (aun con potencial de crecimiento óseo)
  • Para un ángulo de Cobb > 30 grados en cualquier paciente
  • Progresión rápida del ángulo de Cobb más de 5 grados
• Objetivos de la cirugía:
  • Primario: utilización de la fusión espinal para la prevención de la progresión de la curva
  • Secundario: Con frecuencia se logra la corrección parcial de la curva.
• Indicaciones quirúrgicas:
  • Al momento del diagnóstico, el paciente tiene un ángulo de Cobb de ≥ 50 grados
  • A veces, los pacientes esqueléticamente inmaduros con ángulo de Cobb entre 40 y 50 grados pueden necesitar cirugía.
• Procedimientos quirúrgicos: injerto óseo, fusión vertebral (anterior o posterior) e instrumentación
  • Ha evolucionado desde las barras de Harrington (conexiones espinales cefálicas y caudales con ganchos) hasta la instrumentación segmentaria moderna (ganchos, tornillos, alambres, varillas)
  • La parte más importante de la cirugía es obtener una fusión ósea: autoinjerto o aloinjerto
  • Período postoperatorio:
    • Sin deportes durante 9–12 meses hasta que la columna se haya fusionado
    • Sin deportes de colisión después de que la columna vertebral se haya fusionado
    • Posibles complicaciones de la cirugía: dolor crónico, infección de los elementos de fijación

Complicaciones

• Progresión de la deformidad de no ser tratada.
• Desnivel de la base del sacro
• Restricción cardiaca y pulmonar
• Dolor de espalda crónico
• Problemas estéticos
• Lesión nerviosa
• Herniación del disco espinal y radiculopatía lumbar
• Espondilitis anquilosante

Pronóstico

El pronóstico de la escoliosis depende de la causa subyacente, las comorbilidades y la deformidad en el momento de la presentación.

• Progresión:
  • Visto en hasta el 70% de los pacientes adultos con escoliosis
  • Escoliosis no tratada: 0,5 a 1 grado/año
  • La progresión no se ve afectada por el embarazo.
  • El embarazo no se ve afectado por la escoliosis.
• Dolor de espalda:
  • Ligeramente mayor incidencia de dolor de espalda en adultos con escoliosis idiopática del adolescente, ya sea tratada o no tratada
  • Los pacientes con escoliosis idiopática del adolescente tratados con aparatos ortopédicos o cirugía también pueden tener una mayor incidencia de cambios degenerativos del disco.

Relevancia Clínica

Las siguientes condiciones están asociadas con la escoliosis:

• Síndrome de Marfan: condición genética con herencia autosómica dominante. El síndrome de Marfan afecta la elasticidad de los tejidos conectivos en todo el cuerpo, sobre todo en los sistemas cardiovascular, ocular y musculoesquelético. La piel, los pulmones y el SNC también se ven afectados.
• Malformación de Chiari: grupo de afecciones del SNC caracterizadas por el subdesarrollo de la fosa craneal posterior, con la subsiguiente protrusión de estructuras neurales a través del foramen magnum.
• Parálisis cerebral: síndrome de deterioro motor causado por una lesión no progresiva del sistema nervioso central. La parálisis cerebral se clasifica según el tono muscular, su distribución y el momento presunto de la lesión (la diplejía espástica es la más común), y está presente en alrededor de 3 de cada 1 000 nacidos vivos.
• Herniación del disco intervertebral: condición caracterizada por la degeneración del anillo fibroso y la hernia del núcleo pulposo de los discos intervertebrales. La herniación del disco intervertebral generalmente se presenta como radiculopatía (más comúnmente lumbar) debido a la presión ejercida por el núcleo pulposo herniado.
• Espondilitis anquilosante: espondiloartropatía caracterizada por la inflamación crónica e indolente del esqueleto axial. La afección se observa con mayor frecuencia en hombres jóvenes y está fuertemente asociada con HLA-B27. La enfermedad grave puede conducir a la fusión y rigidez de la columna vertebral.
• Artritis idiopática juvenil: anteriormente conocida como artritis reumatoide juvenil, un grupo heterogéneo de enfermedades inflamatorias caracterizadas por artritis y la enfermedad reumática pediátrica más frecuente.
• Osteoblastoma: tumor benigno formador de hueso que se localiza con mayor frecuencia en los elementos posteriores de la columna vertebral y que causa síntomas de compresión de la raíz nerviosa.
• Neurofibromatosis tipo 1: trastorno neurocutáneo que provoca el crecimiento de tumores en el sistema nervioso y la piel y se caracteriza clínicamente por manchas café con leche en la piel.