Errores de Refracción

Definiciones y Epidemiología

Refracción

• La luz que entra en el ojo se desvía y es enfocada en la retina para crear una imagen.
• Afecta a la agudeza visual
• La luz se refracta a medida que se desplaza por las estructuras del ojo (enumeradas en orden de encuentro con los rayos de luz):
  1. Córnea
     • Estructura avascular y transparente en la parte frontal del ojo
     • Sitio primario de refracción (dos-tercios del poder de refracción del ojo)
     • La curvatura de la córnea debe coincidir con el tamaño del ojo; si no lo hace → error de refracción
  2. Humor acuoso
  3. A través de la pupila (dilatación ajustada por el iris)
  4. Cristalino
     • El segundo sitio de mayor refracción
     • Capaz de ajustar la refracción
     • Acomodación: ajuste de la forma del cristalino para cambiar el enfoque de las imágenes lejanas a las cercanas (la forma del cristalino cambia por la acción del músculo ciliar)
  5. Cuerpo vítreo
  6. Retina (superficie interna del ojo que contiene fotorreceptores)

Ametropía o error de refracción

• Cuando la luz que entra en el ojo no se enfoca en la retina
• El poder de enfoque de la córnea y el cristalino (curvatura de la córnea, poder de refracción del cristalino) no coincide con el tamaño del ojo (longitud axial del globo ocular).
• La afección requiere un dispositivo de refracción.
• Unidad de medida del error de refracción: dioptrías
• Tipos:
  • Miopía: visión lejana disminuida
  • Hipermetropía: visión cercana disminuida
  • Astigmatismo: enfoque desigual

Epidemiología

• Los errores de la refracción afectan aproximadamente a un-tercio de la población > 40 años en Estados Unidos y Europa Occidental.
• La miopía, el error de refracción más común, disminuye con el aumento de la edad; alta prevalencia entre los asiáticos
• La hipermetropía y el astigmatismo aumentan con la edad.

Otras definiciones

• Emetropía
  • Visión normal
  • La luz es enfocada en la retina
• Presbicia
  • No es un error de refracción, pero afecta a la agudeza visual
  • Afectado por la pérdida fisiológica de la acomodación
  • Al envejecer, el cristalino pierde elasticidad, por lo que tiene menos capacidad para redondearse → incapacidad para enfocar a distancia de lectura
• Anisometropía: cada ojo con diferente potencia refractiva

Presentación Clínica

Miopía

• La longitud axial del ojo es demasiado larga o la córnea está demasiado curvada.
• La luz se enfoca delante de la retina.
• Capacidad de enfocar solo los objetos cercanos; los objetos lejanos estarán desenfocados
• Factores de riesgo:
  • Genéticos
  • Lectura (↑ longitud axial durante el desarrollo)
  • Medicamentos (sulfamidas, diuréticos, colinérgicos): efecto transitorio
  • Diabetes mellitus: transitoria; el cambio en la osmolaridad del suero aumenta el líquido osmótico en el cristalino → el cristalino se hincha → aumento del poder de refracción
  • Trauma
  • Acomodación excesiva
  • Presión intraocular elevada
  • ↑ edad materna y tabaquismo materno durante el embarazo

Hipermetropía

• La longitud axial del ojo es demasiado corta o la córnea es plana.
• La luz se enfoca detrás de la retina.
• Capacidad de enfocar solo los objetos lejanos; los objetos cercanos estarán desenfocados.
• Factores de riesgo:
  • Trauma
  • Una masa o lesión detrás del ojo
  • Cirugía (extracción del cristalino)
  • Medicamentos: anticolinérgicos
  • Disminución rápida de la glucosa (transitoria)

Astigmatismo

• Curvatura desigual de la córnea (la forma de la córnea es «más parecida a un balón de fútbol que a uno de baloncesto»)
• Múltiples puntos de enfoque = diferentes poderes de refracción a lo largo de diferentes meridianos
• Produce una visión borrosa en todas las distancias de visión

Diagnóstico

Adultos

• No hay consenso sobre el tamizaje rutinario de la visión en adultos > 65 años sin problemas de visión
• La visión es fundamental para mantener la independencia en las actividades de la vida diaria (AVD), por lo que hay que determinar la necesidad de corrección óptica.
• Se recomienda la referencia a un oftalmólogo en caso de cambio/pérdida de visión inexplicable.
• Tabla de Snellen
  • Símbolos de alto contraste (letras/números negros sobre fondo blanco) con tamaños variables que se leen a una distancia estándar (6 metros)
  • A menudo se utiliza para evaluar la agudeza visual

Niños

• La visión es fundamental para las relaciones sociales y el desarrollo mental (aprendizaje y lectura) → se recomienda el tamizaje para detectar problemas visuales
• Optotipos preferidos para el tamizaje de la visión pediátrica (estandarizados y validados):
  • Tabla LEA (símbolos para niños o personas con discapacidad mental)
  • Cartas de Sloan
  • HOTV (combinación de letras con esas 4 letras)
• Tamizaje en niños < 5 años:
  • Evaluación de la visión en recién nacidos (inspección, motilidad ocular, examen pupilar, reflejo rojo)
  • Evaluación del riesgo visual en todas las visitas de control de la salud y examen de la vista si hay factores de riesgo (prematuridad, antecedentes familiares de cataratas congénitas/retinoblastoma, retraso en el desarrollo, síntomas oculares de enfermedades sistémicas)
  • Comenzar el tamizaje a los 12 meses de edad (fotosensor o autorefractor); referir si el niño no supera el tamizaje fotográfico
  • Examen de visión a los 3-4 años de edad (agudeza monocular a distancia); referir si:
    • Visión peor que 20/50 en un niño de 3 años
    • Visión peor que 20/40 en un niño de 4 años
• Tamizaje en niños ≥ 5 años:
  • Comprobar cada 1–2 años
  • Referir si es peor que 20/30

Tratamiento

Tratamiento no quirúrgico

Miopía

1. Se corrige con una lente cóncava (divergente), que esparce la luz
   • Funciones para disminuir la potencia de enfoque (lentes de potencia «negativa»)
   • Las prescripciones de gafas para la miopía están en dioptrías negativas (menor poder de enfoque), i.e., -3,00.
2. En general, los niños en edad escolar reciben tratamiento para la miopía de > 1,5–2 dioptrías (interfiere con la educación y/o la función social).

Hipermetropía

• Se corrige con una lente convexa (convergente), que adelanta el enfoque sobre la retina
  • Funciones para aumentar la potencia de enfoque (lentes «positivos»)
  • Las prescripciones de gafas para la hipermetropía son en dioptrías positivas (más poder de enfoque), i.e., +2,00.
• En los niños, la hipermetropía leve es normal. La corrección es recomendada en hipermetropía alta, es decir, > 4 dioptrías (interfiere con la educación y tiene riesgo de ambliopía refractiva).

Astigmatismo

• Corregido con lentes cilíndricas (para emparejar la potencia de enfoque)
• La prescripción de gafas para el astigmatismo indica el cilindro y el eje (orientación del astigmatismo)

Presbicia

• Uso de gafas de lectura (lentes convexas)

Prescripción de gafas

• OS (oculus sinister): ojo izquierdo
• OD (oculus dexter): ojo derecho
• OU (oculus uterque): ambos ojos
• SPH: esfera/grado de miopía o hipermetropía)
  • Los números representan las dioptrías: cuanto más lejos del cero, más fuerte es la prescripción
  • Signo «menos»: miopía, i.e., -3,00 = 3 dioptrías de miopía
  • Signo «más»: hipermetropía, i.e., +2,25 = 2 y un-cuarto dioptrías de hipermetropía
• CYL/cilindro: indica el componente astigmático x EJE (grados radiales del cilindro)
  • El CYL puede ser «más» (astigmatismo hipermétrope) o «menos» (astigmatismo miope)
  • El EJE es de 0 – 180 grados; indica dónde está la diferencia de curvatura
• Añadir: potencia de lente adicional, i.e., bifocales (en lugar de tener gafas de lectura separadas)

Ejemplo:

Un paciente con hipermetropía, mayor en el lado izquierdo, también con astigmatismo en ambos ojos, recibiría la siguiente prescripción:

• OS +3,25 +2,50 x 090
• OD +3.00 +2.50 x 090

Tratamiento quirúrgico

• Normalmente se realiza en adultos
• LASIK: queratomileusis in situ asistida por láser
  • Es el procedimiento más utilizado
  • Utiliza el láser excimer para remodelar la superficie de la córnea (epitelio y estroma)
  • Dolor mínimo
  • Para la miopía: aplana la córnea
  • Para la hipermetropía: El láser se aplica en la periferia para empinar la córnea central.
  • Para el astigmatismo: combina tratamientos láser periféricos y centrales
• LASEK: queratomileusis epitelial con láser
  • El colgajo de epitelio corneal se forma con el uso de alcohol, luego se aplica el láser
  • Dolor postoperatorio de leve a moderado
  • Recuperación óptica más lenta que el LASIK
  • Puede necesitar medicamentos postoperatorios hasta por 3 meses
• KFR: queratectomía fotorrefractiva
  • Se retira el epitelio corneal y a continuación se aplica el tratamiento con láser.
  • Dolor postoperatorio de leve a moderado, puede requerir un analgésico sistémico
  • La agudeza visual puede tardar hasta 3 meses en estabilizarse

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial de los errores de refracción incluye las siguientes afecciones:

• Cataratas: es una de las principales causas de ceguera a nivel mundial. Se caracteriza por una disminución de la visión debido a la nubosidad o pérdida de transparencia del cristalino, que desarrolla zonas de opacidad que requieren una extracción quirúrgica.
• Glaucoma: es una neuropatía óptica con cambios distintivos en la copa óptica y defecto del campo visual. Suele asociarse a un aumento de la presión en el interior del globo ocular (normalmente en las cámaras anterior y posterior), lo que provoca una pérdida gradual de la visión. Esto puede ocurrir de forma aguda debido a una obstrucción del drenaje del humor acuoso (glaucoma agudo de ángulo cerrado) que es una emergencia. La mayoría de los casos se deben a un glaucoma de ángulo abierto.
• Uveítis: inflamación aguda de la úvea (capa vascular del globo ocular) y del cuerpo ciliar. Los pacientes afectados suelen sufrir visión borrosa, enrojecimiento doloroso (uveítis anterior) o indoloro (uveítis posterior) del ojo.