Erliquiosis y Anaplasmosis

Características Generales

Características básicas de Ehrlichia y Anaplasma

• Gram negativas
• Bacterias intracelulares obligadas
• Cocobacilos
• Crecen en vacuolas unidas a la membrana en los leucocitos, particularmente:
  • Monocitos
  • Granulocitos
• Microscopía de luz:
  • Los organismos individuales son difíciles de observar.
  • Frecuentemente, se visualiza como mórula (microcolonia de organismos dentro de una vacuola)
  • Tinciones:
    • Wright
    • Giemsa

Especies clínicamente relevantes

Las especies más destacadas son:

• Ehrlichia chaffeensis → erliquiosis monocítica humana
• Anaplasma phagocytophilum → anaplasmosis granulocítica humana

Causas raras de erliquiosis en humanos:

• E. ewingii
• E. muris eauclairensis

Epidemiología y Factores de Riesgo

Epidemiología

• Incidencia en Estados Unidos:
  • Erliquiosis monocítica humana: 3,2 casos por millón al año
  • Anaplasmosis granulocítica humana: 6,3 casos por millón al año
• Zonas endémicas en Estados Unidos:
  • Erliquiosis monocítica humana:
    • Sureste
    • Centro-Sur
    • Atlántico – Medio
  • Anaplasmosis granulocítica humana:
    • Noreste
    • Alto Medio Oeste y Grandes Lagos
• Zonas endémicas fuera de Estados Unidos:
  • Europa
  • Sudeste de Asia
  • América del Sur
• La incidencia es mayor en los hombres que en las mujeres.
• Suele ocurrir entre abril y septiembre

Factores de riesgo

Para erliquiosis/anaplasmosis:

• Viajar a o vivir en una zona endémica
• Tener mascotas
• Participar en actividades al aire libre en zonas boscosas:
  • Camping
  • Senderismo
  • Caza

Para enfermedad grave:

• Inmunosupresión:
  • Infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
  • Quimioterapia
  • Trasplante de órganos
• Las personas mayores y los niños pequeños

Patogénesis

Transmisión

• Garrapatas como vectores:
  • E. chaffeensis es transmitida por Amblyomma americanum (garrapata de la estrella solitaria).
  • A. phagocytophilum es transmitido por las garrapatas Ixodes.
• Iatrogénico (raro):
  • Transfusión de sangre
  • Trasplante de órganos sólidos

Reservorios

Una amplia gama de animales salvajes y domésticos pueden servir como reservorios. Los más destacados son:

• Ciervo de cola blanca (E. chaffeensis)
• Ratones de patas blancas (A. phagocytophilum)

Factores de virulencia

• Proteínas de superficie:
  • Permiten la unión a las células del huésped para la entrada
  • La variación antigénica ayuda a evadir el sistema inmunológico del huésped.
• Proteínas efectoras bacterianas:
  • Translocación a una célula huésped
  • Modifican el citoesqueleto de la célula para permitir la entrada de la bacteria
  • Permiten que las vacuolas que contienen bacterias eviten la fusión de los lisosomas
  • Alteran la expresión génica en el núcleo de la célula huésped

Fisiopatología

Erliquiosis monocítica humana:

• E. chaffeensis es introducida en la piel durante una picadura de garrapata.
• Infecta a los monocitos y macrófagos
• Se propaga a través de las vías linfáticas o la sangre a:
  • Médula ósea
  • Hígado
  • Ganglios linfáticos
  • Bazo
• La presentación clínica se debe a los efectos de la respuesta inflamatoria del huésped.

Anaplasmosis granulocítica humana:

• A. phagocytophilum es introducida en la piel durante una picadura de garrapata → reclutamiento de neutrófilos
• A. phagocytophilum entra en los neutrófilos:
  • Altera la muerte intracelular
  • Induce la activación de los neutrófilos y la liberación de citoquinas → contribuye a la lesión de los tejidos y a las manifestaciones clínicas
• La infección se propaga por vía hematógena.

Presentación Clínica

Signos y síntomas

El periodo de incubación suele ser 1–2 semanas, y la presentación clínica puede variar mucho.

Características de la erliquiosis monocítica humana y la anaplasmosis granulocítica humana:

• Síntomas inespecíficos:
  • Fiebre
  • Malestar
  • Cefalea
  • Mialgia
  • Artralgia
• Síntomas gastrointestinales:
  • Dolor abdominal
  • Náuseas
  • Vómitos
  • Diarrea
• Síntomas respiratorios:
  • Tos
  • Dificultad para respirar

Hallazgos más comunes en erliquiosis monocítica humana:

• Erupción:
  • Macular, maculopapular o petequial
  • Más común en niños
• Síntomas neurológicos:
  • Cambio en el estado mental
  • Rigidez nucal
  • Clonus
  • Meningoencefalitis

Complicaciones

• Convulsiones
• Síndrome de distrés respiratorio agudo
• Miocarditis e insuficiencia cardíaca
• Derrame pericárdico y taponamiento
• Insuficiencia renal
• Coagulopatía
• Shock séptico
• Linfohistiocitosis hemofagocítica (complicación poco común y grave de la anaplasmosis granulocítica humana)
• Infecciones oportunistas

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

Estudios definitivos:

• Pruebas de anticuerpo fluorescente indirecto
• Pruebas de anticuerpos por ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA, por sus siglas en inglés)
• PCR para detectar el ácido desoxirribonucleico (ADN) del organismo
• Examen de capa leucocitaria o frotis de sangre periférica: Se observan mórulas intracitoplasmáticas en los leucocitos de la sangre periférica.

Estudios de laboratorio de soporte:

• Trombocitopenia
• Leucopenia
• Anemia
• ↑ Aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT)
• ↑ Fosfatasa alcalina
• ↑ Lactato deshidrogenasa
• ↑ Creatinina

Tratamiento

La doxiciclina es el antibiótico de elección.

• El tratamiento debe iniciarse en pacientes con sospecha de erliquiosis monocítica humana o anaplasmosis granulocítica humana mientras se realizan las pruebas de laboratorio.
• Si los pacientes no mejoran con la terapia, deben ser evaluados para detectar una infección por Babesia concurrente.

Prevención

Evitar las picaduras de garrapatas es la clave para prevenir estas enfermedades.

• Llevar ropa de protección adecuada
• Utilizar repelentes de garrapatas
• Inspección de garrapatas después de una actividad al aire libre
• Eliminar cualquier garrapata adherida para reducir el riesgo de infección
• Control de garrapatas en animales domésticos
• No se recomienda la profilaxis con doxiciclina después de una picadura de garrapata.

Comparación de las Bacterias Gram-negativas Transmitidas por Garrapatas

Diagnóstico Diferencial

• Babesiosis: infección transmitida por garrapatas y causada por Babesia. Los pacientes pueden ser asintomáticos o desarrollar fiebre, fatiga, malestar y artralgias. Los pacientes asplénicos, inmunocomprometidos y de edad avanzada corren el riesgo de padecer una enfermedad grave, causando anemia hemolítica, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, insuficiencia renal y muerte. El diagnóstico se confirma con un frotis de sangre periférica, pruebas serológicas y PCR. El tratamiento incluye antimicrobianos como la atovacuona más azitromicina.
• Fiebre de las Montañas Rocosas: enfermedad causada por Rickettsia rickettsii que cursa con fiebre, fatiga, cefalea y erupción tras la picadura de una garrapata. Sin embargo, esta enfermedad está asociada a la garrapata Dermacentor, y la erupción se presenta con más frecuencia que en la erliquiosis monocítica humana o la anaplasmosis granulocítica humana. El diagnóstico se realiza con base en las características clínicas, biopsia de la erupción y pruebas serológicas. El tratamiento incluye antibióticos, incluyendo la doxiciclina.
• Hepatitis vírica: inflamación del hígado causada por una infección por el virus de la hepatitis. Los pacientes pueden presentar un pródromo viral de fiebre, anorexia y náuseas. También se produce dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, ictericia y transaminitis. El diagnóstico se realiza con pruebas serológicas virales y diferenciará la hepatitis de la erliquiosis monocítica humana o la anaplasmosis granulocítica humana. El tratamiento de la hepatitis aguda es de soporte.
• Mononucleosis: enfermedad causada por el virus de Epstein-Barr que se caracteriza por fiebre, fatiga, linfadenopatía y faringitis. Estas 2 últimas características se observan con menos frecuencia en la erliquiosis monocítica humana o la anaplasmosis granulocítica humana. El diagnóstico se basa en las características clínicas y las pruebas, como la prueba de anticuerpos heterófilos o serología. El tratamiento es de soporte.
• Enfermedad de Lyme: infección causada por B. burgdorferi, que se transmite por la garrapata Ixodes. La presentación depende de la fase de la enfermedad y puede incluir una erupción eritematosa característica. Las manifestaciones neurológicas, cardíacas, oculares y articulares también son comunes en las etapas posteriores. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y en la exposición a las garrapatas y es soportado por pruebas serológicas. Se utilizan antibióticos para el tratamiento.
• Brucelosis: infección causada por Brucella, que se propaga principalmente tras la ingestión de productos lácteos no pasteurizados o el contacto directo con productos animales infectados. Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre, artralgias, malestar, linfadenopatía y hepatoesplenomegalia. El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas, antecedentes de exposición, serología y estudios de cultivo. El tratamiento implica una combinación de antibióticos, incluyendo doxiciclina, rifampicina y aminoglucósidos.