Eritema Nodoso

Epidemiología y Etiología

Epidemiología:

• El eritema nodoso es más frecuente en las mujeres entre la segunda y la cuarta década.
• Las mujeres se ven afectadas de 3–6 veces más frecuente que los hombres.
• Todas las edades y grupos raciales pueden verse afectados.
• Forma más común de paniculitis (inflamación de la grasa subcutánea)

Etiología:

• La mitad de los casos tienen una etiología desconocida.
• La infección es la causa más comúnmente identificada, especialmente la infección estreptocócica, pero otras bacterias, así como los hongos y los virus, son agentes etiológicos conocidos, incluyendo la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) (raramente).
• Medicamentos: anticonceptivos orales, penicilina, sulfamidas, otros
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Malignidad: neoplasias hematológicas y carcinoma
• Miscelánea: embarazo, sarcoidosis, otros

Fisiopatología

Una reacción inmune mediada por varios antígenos da lugar a la inflamación de la grasa subcutánea.

• Se considera que la reacción de hipersensibilidad de tipo IV (hipersensibilidad retardada) a varios antígenos es el principal mecanismo inmunológico, pero pueden estar implicadas otras vías, incluyendo el depósito de inmunocomplejos en la grasa subcutánea.
• Causa nódulos eritematosos y sensibles, típicamente en la cara anterior de las piernas, pero pueden verse afectadas otras zonas
• La histología muestra paniculitis septal sin vasculitis primaria, un infiltrado inflamatorio mixto que incluye eosinófilos, granulomas «radiales» de Meischer en las primeras fases (tales como agregados de histiocitos que rodean hendiduras extracelulares con neutrófilos en la periferia) y células gigantes multinucleadas en las últimas fases. Puede observarse una vasculitis secundaria si hay infiltrados densos de neutrófilos.

Presentación Clínica

• Los síntomas prodrómicos pueden preceder a la erupción de las lesiones cutáneas e incluyen:
  • Fatiga
  • Fiebre
  • Malestar
  • Artralgia/artritis
• Lesiones cutáneas características:
  • Nódulos eritematosos y sensibles en la cara anterior de ambas piernas
    • No ulcerados
    • No móviles
    • Ligeramente elevados
    • Normalmente 2–5 cm
  • Se desarrollan durante varios días
    • Usualmente auto-resuelven sin cicatrización alrededor de 8 semanas después de aparecer
    • Pueden aparecer hematomas o hiperpigmentación residual durante la resolución.
  • Sitios menos comunes de nódulos:
    • Tobillos
    • Muslos
    • Nalgas
    • Cara posterior de las piernas
    • Cara

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

• El eritema nodoso suele diagnosticarse clínicamente por los antecedentes y el examen físico.
  • Es típica la aparición aguda de nódulos o placas sensibles no ulceradas en la cara anterior de ambas piernas.
  • La biopsia de piel se debe reservar para confirmar el diagnóstico si existen lesiones atípicas o si el paciente se encuentra inmunosuprimido
• Los pacientes deben ser evaluados para detectar enfermedades subyacentes.
  • Los antecedentes y la exploración física deben incluir:
    • Antecedentes de medicamentos consumidos
    • Antecedentes de viajes
    • Revisión de síntomas respiratorios, gastrointestinales y constitucionales
    • Examinación de faringe y amígdalas (para descartar una infección estreptocócica)
  • Las pruebas de laboratorio pueden incluir:
    • Hemograma
    • Velocidad de eritrosedimentación (VES) y/o proteína C reactiva (PCR)
    • Cultivo faríngeo y títulos de antiestreptolisina-O (ASO)
    • Prueba cutánea de tuberculina/prueba de liberación de interferón-gamma
    • Prueba de embarazo
  • La imagenología puede incluir radiografías de tórax.

Tratamiento

• El eritema nodoso es autolimitado y suele resolverse en 8 semanas.
  • El tratamiento sintomático incluye:
    • Descanso y elevación de las piernas
    • Compresión venosa mediante medias (si se toleran)
    • Analgésicos, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
    • Yoduro de potasio (inhibe la quimiotaxis de los neutrófilos y la generación de especies reactivas de oxígeno)
    • Si se pueden descartar las causas infecciosas, el tratamiento con glucocorticoides sistémicos (prednisona 20 mg/día durante 7–10 días) puede mejorar tanto el dolor como el aspecto del eritema nodoso.
• También deben identificarse y tratarse las causas subyacentes.

Diagnóstico Diferencial

• Vasculitis nodular: una paniculitis lobular frecuentemente asociada a la tuberculosis. A menudo se presenta en la cara posterior de las piernas (pantorrillas) con nódulos ulcerados y drenantes. Es esperado que los pacientes tengan una prueba cutánea de tuberculina positiva.
• Infecciones subcutáneas: pueden deberse a una infección bacteriana, fúngica o micobacteriana. Suele aparecer en las piernas/pies con lesiones fluctuantes, ulceradas y drenantes. Se espera que los pacientes tengan signos sistémicos de infección.
• Poliarteritis nodosa cutánea: se caracteriza por nódulos subcutáneos dolorosos en las piernas. Sin embargo, estos nódulos también se asocian con livedo reticularis, necrosis y ulceraciones. La histología muestra una vasculitis necrotizante segmentaria de la arteria media.
• Paniculitis pancreática: Estos nódulos difieren en que son fluctuantes y ulcerosos con drenaje de líquido aceitoso. A menudo se curan con cicatrices. Se espera que los pacientes presenten síntomas de pancreatitis, como fiebre y dolor abdominal. Los resultados de laboratorio revelarían una lipasa y una amilasa elevadas.
• Deficiencia de alfa-1 antitripsina: Este defecto genético puede estar asociado a nódulos o placas subcutáneas que frecuentemente se ulceran y drenan.
  

Relevancia Clínica

• El eritema nodoso puede ofrecer pistas sobre la presencia de una enfermedad grave subyacente tratable, como por ejemplo, una infección estreptocócica, sarcoidosis, tuberculosis y coccidioidomicosis.
• El eritema nodoso puede tener valor pronóstico en algunas situaciones porque se asocia a lo siguiente:
  • Una menor incidencia de enfermedad diseminada en la coccidioidomicosis
  • Una forma menos agresiva de sarcoidosis (tríada de síndrome de Lofgren de eritema nodoso, linfadenopatía hiliar y artritis/periartritis aguda)
• El eritema nodoso puede preceder o coincidir con un brote agudo de enfermedad inflamatoria intestinal