Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)

Epidemiología y Etiología

Definición

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es el paso del contenido gástrico al esófago que provoca síntomas o complicaciones.

Epidemiología

• Prevalencia del 19%–28% en América del Norte
• Más común en el hemisferio occidental
• Factores de riesgo:
  • Obesidad
  • Tabaquismo
  • Cafeína
  • Alcohol
  • Falta de actividad física
  • Ansiedad/depresión
  • Estrés
  • Hábitos alimenticios (comidas copiosas, comer antes de acostarse)
  • Embarazo
  • Medicamentos (nitratos, bloqueadores de los canales de calcio)
  • Esclerodermia
  • Síndrome de Zollinger-Ellison, que provoca un aumento de la secreción de ácido

Etiología

• Aumento de las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior
• Disminución de la presión del esfínter esofágico inferior (EEI)
• Alteración de la motilidad esofágica
• Retardo en el vaciado gástrico
• Hernia hiatal

Hernia hiatal

• Una porción del estómago sobresale a través del hiato del diafragma hacia la cavidad torácica.
• Puede clasificarse como:
  • Hernia axial (casi el 90% de los casos)
  • Hernia paraesofágica
  • Mixta
• Fisiopatología:
  • La unión gastroesofágica se encuentra dentro del hiato diafragmático.
  • Dos facetas de los músculos situados en el centro del diafragma rodean el esófago para formar una unidad con el esfínter esofágico.
  • El aumento de la presión intraabdominal conduce a la formación de la barrera del reflujo de forma fisiológica.
  • Los fondos esofágicos y gástricos deben formar un ángulo agudo entre sí (unos 50 grados, el llamado ángulo de His) para que la función de barrera sea óptima.
  • La hernia del fondo gástrico conduce a una disminución de la función de barrera, lo que da lugar a la ERGE.

Fisiopatología y Presentación Clínica

Fisiología

• EEI:
  • Una estructura muscular lisa de 3–4 cm en la unión gastroesofágica
  • Mantiene una zona de alta presión entre el esófago y el estómago
  • Se relaja transitoriamente en respuesta a las comidas
• Es normal que se produzca un cierto reflujo del contenido gástrico, pero se elimina con las contracciones del esófago.

Fisiopatología

Factores que conducen a una mayor exposición de la mucosa esofágica con el ácido/contenido gástrico:

• Aumento de la frecuencia y duración de los episodios de reflujo
  • EEI incompetente (presión basal más baja)
  • Aumento de la frecuencia de las relajaciones transitorias del EEI
  • Hernia hiatal (un EEI más corto y débil)
  • Aumento de la presión intragástrica (retraso en el vaciado gástrico)
• Disminución de la eliminación del material refluido: trastornos de la motilidad esofágica

Presentación clínica

• Síntomas esofágicos
  • Típicos:
    • Pirosis (más común)
    • Regurgitación (migración del contenido gástrico hacia la hipofaringe/boca)
  • Atípicos (ameritan mayor investigación):
    • Disfagia/odinofagia (secundaria a la irritación/daño de la mucosa)
    • Eructos, náuseas
    • Dolor torácico
    • Globus faríngeo («nudo en la garganta»)
• Síntomas extraesofágicos (reflujo hacia la laringe, la boca y las vías respiratorias)
  • Laringitis
  • Tos
  • Disfonía
  • Dolor de garganta
  • Erosiones dentales
  • Salivación excesiva (hipersalivación)

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

• Empírico (no es necesario hacer más pruebas)
  • Síntomas clásicos: pirosis +/- regurgitación
  • Los síntomas se resuelven con inhibidores de la bomba de protones; sin embargo, este hallazgo por si solo no es diagnóstico.
• Si se presentan rasgos alarmantes o síntomas extraesofágicos, es necesario un estudio adicional.

Monitoreo ambulatorio del pH

• La monitorización ambulatoria del pH durante 24 horas se considera el estándar de oro para el diagnóstico de la ERGE.
• Se utiliza para confirmar el diagnóstico y comprobar la adecuación del tratamiento
• Se realiza durante 24 o 48 horas
• Mide la frecuencia con la que el pH desciende por debajo de < 4,0 (suele coincidir con los síntomas).
• Detecta de forma fiable:
  • Exposición ácida patológica
  • Frecuencia de los episodios de reflujo
  • Correlación de los síntomas con los episodios de reflujo
• Para pacientes con síntomas extraesofágicos
• Para la ERGE refractaria a los medicamentos
• Para pacientes sin hallazgos endoscópicos

Esofagogastroduodenoscopia (EGD)

• No es necesario para una presentación típica de la ERGE
• Puede utilizarse para evaluar los síntomas histológicos junto con la visualización
• Para manifestaciones alarmantes (si se sospecha de complicaciones de ERGE/malignidad):
  • Disfagia/odinofagia
  • Dolor torácico
  • Síntomas de larga duración (> 5 años)
  • Edad > 50 años
  • Anemia/melena/hematemesis
  • Pérdida de peso
  • Vómitos persistentes
  • Cáncer gastrointestinal en un familiar de primer grado

• Resultados:
  • Visuales:
    • Los hallazgos de la endoscopia superior pueden ser normales.
    • Los hallazgos típicos son múltiples áreas de ulceración de forma irregular y aproximadamente lineal.
    • La esofagitis es común.
    • Estrechamiento
    • Metaplasia y carcinoma
  • Histológico:
    • Los cambios histológicos pueden estar presentes en áreas sin cambios visuales, pero no son específicos de la ERGE.
    • Penetración de células inflamatorias (eosinófilos, neutrófilos)
    • Dilatación del espacio intracelular
    • Engrosamiento de la capa celular basal

Serie gastrointestinal (GI) superior (trago de bario)

• Se ingiere el medio de contraste y se toman radiografías en serie para delinear la anatomía.
• Uso limitado en el diagnóstico de la ERGE en sí misma
• Puede mostrar estenosis, tumores, hernias hiatales y esofagitis grave

Manometría esofágica

• Se pasa una sonda sensora de presión en el tracto gastrointestinal superior y se toman mediciones en serie.
• Para descartar trastornos de la motilidad esofágica
• Suele hacerse antes de la cirugía antirreflujo si se considera realizar la cirugía

Tratamiento

Tratamiento no invasivo

• Modificación del estilo de vida
  • Evitar comer < 3 horas antes de acostarse.
  • Pérdida de peso (en caso de obesidad)
  • Elevar la cabecera de la cama (si hay síntomas nocturnos).
  • Evitar los desencadenantes (e.g., el alcohol, el café, las especias).
  • Dejar de fumar
• Terapia médica
  • Antiácidos:
    • No tratan la enfermedad, equilibra el pH
    • Solamente son útiles en enfermedad intermitente
    • Ejemplos: carbonato de calcio, hidróxido de aluminio
  • Antagonistas de los receptores de la histamina (H2):
    • Disminuyen la secreción de ácido al bloquear receptores H2 en las células parietales gástricas
    • Puede añadirse a la hora de acostarse para los pacientes que toman IBP con síntomas nocturnos
    • Ejemplos: famotidina, cimetidina
  • Inhibidores de la bomba de protones (IBP):
    • La terapia más eficaz
    • Terapia de mantenimiento más común
    • Logra curar la esofagitis, si está presente
    • Ejemplos: omeprazol, pantoprazol

Tratamiento quirúrgico

• Indicaciones:
  • Presencia de hernia hiatal junto con los síntomas de ERGE
  • Síntomas refractarios después de maximizar el tratamiento médico
  • Efectos secundarios de los medicamentos
  • Deseo de interrumpir la medicación
• Terapia endoscópica:
  • Funduplicatura transoral sin incisión
  • Procedimiento de Stretta (aplicación de radiofrecuencia al EEI)
• Cirugía:
  • Funduplicatura:
    • El fundus gástrico se envuelve alrededor del esófago inferior
    • Completa (Nissen, 360º)
    • Parcial (Toupet, 270º; Dor, 180º)
    • Reparación concomitante de la hernia hiatal, si está presente
  • Bypass gástrico si presenta obesidad (IMC > 35)

Complicaciones

Esofagitis erosiva

• Ocurre en el 30% de los pacientes con ERGE no tratada
• Ulceraciones múltiples irregulares o lineales en el esófago distal
• Se clasifica en función de la gravedad (Clasificación de Los Ángeles de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico):
  • Grado A: erosiones de la mucosa < 5 mm de longitud
  • Grado B: al menos 1 erosión de la mucosa > 5 mm (no continua entre pliegues mucosos adyacentes)
  • Grado C: al menos 1 erosión de la mucosa (continua entre los pliegues de la mucosa, pero no circunferencial)
  • Grado D: La erosión de la mucosa implica al menos ¾ de la circunferencia luminal.

Estenosis esofágica

• Resulta de la curación de la esofagitis erosiva
• La deposición de colágeno y la contracción conducen a un estrechamiento luminal.
• Causa disfagia a los sólidos/impactación de alimentos
• Tratada con dilatación endoscópica y con IBP para prevenir la recurrencia

Esófago de Barrett

• Metaplasia intestinal columnar de la mucosa escamosa del esófago distal
• Precursor del adenocarcinoma de esófago
• Diagnosticado por endoscopia con biopsia
• Mucosa de color salmón en la endoscopia de luz blanca

Adenocarcinoma de esófago

• La ERGE y/o el esófago de Barrett son factores de riesgo bien establecidos.
• Afecta al tercio distal del esófago
• Aparece como masa, estenosis o una úlcera grande en la endoscopia
• Los pacientes presentan disfagia, pérdida de peso y anemia.

Diagnóstico Diferencial

Las siguientes condiciones son diagnósticos diferenciales de la ERGE/esofagitis por reflujo:

• Esofagitis inducida por medicamentos: también se presenta con dolor retroesternal y disfagia; sin embargo, los antecedentes de toma de medicamentos desencadenantes y la presencia de odinofagia desde las primeras fases de la enfermedad ayudan a diferenciar la esofagitis inducida por medicamentos de la esofagitis por reflujo. Frecuentemente, los síntomas se resuelven al suspender la medicación que los provoca.
• Esofagitis infecciosa: suele presentarse con dolor retroesternal en pacientes inmunocomprometidos. La disminución de la inmunidad y la odinofagia al principio de la enfermedad ayudan a diferenciar la esofagitis infecciosa de la esofagitis por reflujo. El diagnóstico se confirma mediante una biopsia.
• Esofagitis eosinofílica: también se presenta con dolor retroesternal y disfagia; sin embargo, la presencia de atopia o asma concurrentes ayuda a diferenciar la esofagitis eosinofílica de la esofagitis por reflujo. Para la confirmación, se requiere una EGD con biopsia.
• Esofagitis corrosiva: también se presenta con dolor retroesternal y disfagia. La enfermedad puede presentarse con lesiones en las estructuras adyacentes, como la mediastinitis. Los antecedentes de ingestión de un corrosivo y la presencia de odinofagia diferencian la esofagitis corrosiva de la esofagitis por reflujo.
• Trastornos de la motilidad esofágica: se presentan frecuentemente con disfagia y dolor torácico. Estos trastornos son interrupciones del peristaltismo esofágico normal. Los trastornos de la motilidad esofágica se diagnostican con una manometría esofágica. Los trastornos pueden presentarse solos o coexistir con el reflujo.