Enfermedad Ósea de Paget

Descripción General

Definición

La enfermedad ósea de Paget, también conocida como osteítis deformante es un trastorno del metabolismo óseo que afecta al envejecimiento del esqueleto.

Epidemiología

• Es el segundo trastorno metabólico óseo más frecuente, después de la osteoporosis
• Más común después de los 55 años de edad
• Predominio masculino 3:2
• Variaciones geográficas de la prevalencia:
  • Estados Unidos: 1% de la población > 40 años
  • Más común en Europa (excepto en Escandinavia), Australia y Nueva Zelanda, con un promedio del 3%–4%, y con un rango de hasta 2%–9%.
  • Poco frecuente en Asia
• Antecedentes familiares: en el 12%-40% de los pacientes
• Asintomática en el 70% de los casos
• En general, la incidencia está disminuyendo.

Etiología

• Incierta: etiologías genéticas e infecciosas implicadas y probablemente aditivas
• Genética:
  • Herencia autosómica dominante con penetración variable
  • Las mutaciones de los genes SQSTM1, RANK y las regiones de los cromosomas 5 y 6 están implicadas en el metabolismo óseo.
  • Mutaciones en la línea germinal de SQSTM1:
    • Aproximadamente el 40% de los casos familiares de enfermedad ósea de Paget
    • Aproximadamente el 10% de los casos son esporádicos
• Infecciones víricas:
  • Menos establecidas que las etiologías genéticas
  • Pruebas sustanciales de una posible infección de sarampión en los osteoclastos
  • La vacunación contra el sarampión puede explicar el descenso de la incidencia de la enfermedad ósea de Paget.

Fisiopatología

Patogénesis

• Es una enfermedad de los osteoclastos
• La actividad de los osteoclastos acelera el ritmo de la remodelación ósea, provocando un crecimiento excesivo y un deterioro de la integridad estructural del hueso afectado.
• Esto es seguido por un aumento de la actividad de los osteoblastos.
• Dando como resultado un hueso agrandado y engrosado, pero deforme y debilitado.
• Se desconoce por qué solo algunas zonas del hueso se ven afectadas.
• 3 fases de la enfermedad ósea de Paget:
  1. Fase osteolítica inicial: actividad osteoclástica predominante
  2. Fase mixta osteoclástica-osteoblástica
  3. Fase osteoesclerótica quiescente: Predomina la actividad de los osteoblastos.

Osteoclastos de la enfermedad ósea de Paget

• Poseen características únicas:
  • Número notablemente mayor durante la fase osteolítica activa
  • Aspecto atípico/extraño, con muchos núcleos (hasta 100 en comparación con los 10-12 que hay normalmente)
  • Inclusiones intranucleares presentes en algunos núcleos
  • Hipersensibilidad a la vitamina D
• 2 citoquinas esenciales necesarias para la diferenciación de los osteoclastos:
  • Factor estimulante de colonias de macrófagos (GM-CSF, por sus siglas en inglés)
  • Receptor activador del ligando del factor nuclear-κB (RANKL, por sus siglas en inglés)
• La diferenciación es inhibida por la osteoprotegerina (OPG; un receptor señuelo soluble para el RANKL) y modulada por otras citoquinas y hormonas.
• Las anomalías de estas vías constituyen la base de la etiología genética de la enfermedad ósea de Paget.

Patología macroscópica

• Los sitios más comunes:
  • Cráneo
  • Columna toracolumbar
  • Pelvis
  • Huesos largos de las extremidades inferiores
  • El esqueleto axial o el fémur proximal se ven afectados en el 80% de los casos.
• Monostótica en el 15% de los casos; poliostótica en el 85%.
• Hueso focalmente aumentado de tamaño y deformado
• Engrosamiento irregular del hueso cortical y esponjoso

Patología microscópica

• Fase osteolítica:
  • Numerosas fosas de reabsorción
  • Aumento del número y forma de los osteoclastos
• Fase mixta:
  • Muchas superficies óseas revestidas por osteoblastos engrosados
  • Tejido conectivo laxo, células osteoprogenitoras y numerosos vasos sanguíneos adyacentes al hueso nuevo
  • El hueso tejido se convierte en laminar con un patrón en mosaico.
  • Corteza porosa
  • Estructura trabecular engrosada, pero estructuralmente poco sólida
  • Evoluciona hacia una fase osteoesclerótica, con algunos osteoblastos y pocos osteoclastos que permanecen en el hueso con patrón de mosaico.
• Fase esclerótica (patognomónica de la enfermedad ósea de Paget):
  • Patrón en mosaico del hueso laminar
  • Parece un rompecabezas
  • Líneas de cemento prominentes que juntan unidades de hueso laminar orientadas al azar

Presentación Clínica

Más del 70% de los casos son asintomáticos.

Dolor

• Se transmite por los nervios del periostio y se debe a:
  • Sobrecrecimiento óseo
  • Hiperemia
  • Microfracturas
• Dolor sordo, de tipo punzante
• Constante, día y noche
• Peor en los huesos que soportan peso

Deformidades y fracturas óseas

Los lugares implicados rara vez cambian a lo largo de la vida del paciente.

• La cabeza:
  • Aumento de tamaño del cráneo con protuberancia frontal
  • Venas del cuero cabelludo dilatadas
  • Invaginación basilar (i.e., la punta de la apófisis odontoides está por encima del foramen magnum)
  • Deformación de la mandíbula, maloclusión y enfermedad periodontal
  • Estrías angioides (grietas en las membranas de Bruch de los ojos, pueden causar neovascularización coroidea)
• Columna vertebral y pelvis:
  • Fracturas por compresión
  • Pelvis:
    • Dolor
    • Artritis
    • Protrusión acetabular (la cabeza del fémur se proyecta medialmente hacia la línea ilioisquiática)
• Huesos largos:
  • Deformidades en arco, con artritis de las articulaciones adyacentes
  • Fracturas:
    • La fractura transversal en el trocánter menor del fémur es la más común
    • Es la complicación más común en los huesos largos
    • La pérdida de sangre aumenta debido a la mayor vascularidad
    • El yeso o la inmovilización pueden provocar una osteopenia grave.
  • La piel que cubre los huesos está caliente debido al aumento en la vascularidad del hueso

Complicaciones del sobrecrecimiento óseo

• Neurológicas:
  • Pérdida de la audición y vértigo (por afectación del nervio vestibulococlear e involucramiento de la cóclea)
  • Hidrocefalia
  • Inestabilidad de la marcha
  • Demencia por secuestro vascular debido a la vascularidad ósea
  • Estenosis espinal
  • Isquemia medular: por secuestro vascular
  • Radiculopatías (compresión nerviosa)
• Metabólicas:
  • Más común en pacientes no tratados con enfermedad poliostótica
  • Insuficiencia cardíaca de alto gasto
  • Hipercalcemia durante la inmovilización o la fractura:
    • Hipercalciuria
    • Mayor riesgo de desarrollar cálculos renales
• Neoplásicas:
  • Ocurren en < 1% de casos de la enfermedad ósea de Paget
  • El riesgo es mayor en la enfermedad poliostótica y la de larga duración.
  • El osteosarcoma es el más común
  • Fibrosarcoma
  • Tumores de células gigantes:
    • Normalmente benignos
    • Causan destrucción local
    • Raramente hacen metástasis

Diagnóstico

Antecedentes

• Pacientes de edad avanzada
• Fracturas patológicas
• Hipercalcemia tras el reposo en cama

Hallazgos en laboratorios

• Fosfatasa alcalina sérica:
  • A menudo elevada, con gamma-glutamil-transpeptidasa normal (a diferencia de la enfermedad hepática)
  • Elevación de la fosfatasa alcalina osea (FAO)
• Otros marcadores de recambio óseo:
  • Enlace cruzado de telopéptido N en orina
  • Enlace cruzado de telopéptido C en suero
  • Propéptido aminoterminal del procolágeno tipo I
• Calcio y fósforo séricos:
  • Normal en la mayoría de los pacientes
  • Pueden estar elevados en casos de fractura o inmovilización
  • Si están elevados en un paciente ambulatorio sin fractura, puede indicar otra patología (i.e., hiperparatiroidismo primario)

Imagenología

• La herramienta diagnóstica más importante
• Radiografías simples:
  • Lesiones osteolíticas en la enfermedad ósea de Paget temprana: «osteoporosis circumscripta» en el cráneo
  • Hueso engrosado, más denso y agrandado al aumentar la actividad de los osteoblastos
  • Lesiones mixtas líticas/escleróticas, con una lesión lítica en forma de flama que progresa por delante de la corteza y del hueso trabecular engrosados
  • Deformación de la forma del hueso
  • Pseudofracturas (Looser’s lines): pequeñas fisuras en la superficie convexa de los huesos largos
  • Protrusión acetabular y afectación de la línea iliopectínea
  • «Vértebra de marfil»: vértebras engrosadas y agrandadas
• Gammagrafía ósea:
  • Se obtiene como base de referencia en todos los casos.
  • Se aumenta la captación en los lugares de las lesiones activas
  • Puede ser el primer cambio que sea visto en estudios de imagen
• Otros estudios:
  • Tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM)
  • Puede ser útil si se sospecha de malignidad
  • Evaluar las fracturas en casos específicos.

Biopsia ósea

• Rara vez se requiere
• Para descartar malignidad
• Situación clínica inusual (adulto joven, etnia asiática)

Tratamiento

Indicaciones para el tratamiento

• Enfermedad sintomática
• Anomalías radiológicas significativas
• Anomalías bioquímicas significativas

Objetivos

• Reducir el dolor.
• Reducir la tasa de remodelación ósea.

Tratamiento farmacológico

• Bifosfonatos (1ra línea— ácido zoledrónico):
  • Inhibe la actividad de los osteoclastos
  • Efectos adversos:
    • Molestias gastrointestinales (GI)
    • Síntomas gripales
    • Dolor músculo esquelético
    • Osteonecrosis de la mandíbula (especialmente si se han hecho trabajos dentales invasivos en los últimos 6 meses anteriores al tratamiento)
    • Hipocalcemia
• Calcitonina (si los bifosfonatos no son tolerados)

Intervenciones quirúrgicas

• Fijación de la fractura
• Resección de tumores óseos
• Corrección no urgente de la deformidad ósea
• Artroplastia articular
• Descompresión vertebral: después del tratamiento con bifosfonatos

Tratamiento complementario

• Aparatos para ayuda de la marcha
• Analgésicos
• Fisioterapia
• Aparatos auditivos (si está asociada la pérdida de audición)

Diagnóstico Diferencial

• Enfermedad metastásica: los 5 tumores malignos más comunes que hacen metástasis en el hueso son los de tiroides, pulmón, mama, riñón y próstata. El diagnóstico se establece mediante los antecedentes, la TC, la RM y la biopsia.
• Osteomalacia: reblandecimiento y debilitamiento de los huesos debido a un deterioro de la mineralización y, en la mayoría de los casos, causado por una grave deficiencia de vitamina D. Es similar a la enfermedad ósea de Paget por el dolor y la elevación de la fosfatasa alcalina, pero no se observan los patrones radiográficos típicos de la enfermedad. Las pseudofracturas (Looser’s lines) de la osteomalacia se producen en el lado cóncavo, no convexo, del hueso.
• Osteosarcoma: una neoplasia ósea primaria. Ocasionalmente, se asocia a la enfermedad ósea de Paget; el dolor y la inflamación de los tejidos blandos, deben dirigir los estudios hacia la realización de una RM para ayudar al diagnóstico. Biopsia ósea para confirmar.
• Tumor óseo de células gigantes: tumores óseos benignos que pueden ser localmente agresivos. Asociados a un aumento del dolor e inflamación. Puede ocurrir en asociación con la enfermedad ósea de Paget (generalmente en el cráneo o la pelvis de pacientes con enfermedad poliostótica); también pueden desarrollarse en tejidos no óseos. El diagnóstico se confirma con una RM y una biopsia.