Enfermedad Hepática Alcohólica

Descripción General

Definición

La enfermedad hepática alcohólica abarca la esteatosis alcohólica (hígado graso, reversible), la esteatohepatitis (puede ser reversible) y la cirrosis (irreversible). Todas secundarias al abuso de alcohol.

Epidemiología

• La prevalencia del trastorno por consumo de alcohol en los Estados Unidos es del 18%.
• Es la 2da causa más común de cirrosis en los Estados Unidos.
• La prevalencia de la enfermedad del hígado graso alcohólico es del 4% en los Estados Unidos.
• La hepatitis alcohólica se desarrolla en alrededor del 35% de los alcohólicos.
• Alrededor de 15%–20% de los bebedores empedernidos desarrollarán cirrosis.
• La edad de presentación suele ser antes de los 60 años.
• Alta tasa de mortalidad en la enfermedad hepática alcohólica grave: si no se trata → 45% en 1 mes

Etiología

• El principal factor causal es el consumo excesivo de alcohol:
  • Hombres: > 40 g/día
  • Mujeres: > 20 g/día
• Los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad hepática alcohólica incluyen:
  • Mujeres con mayor susceptibilidad
  • Infección por el virus de la hepatitis C (HCV, por sus siglas en inglés)
  • Obesidad y enfermedad del hígado graso no alcohólico
  • Dieta alta en grasas
  • Tabaquismo
  • Diabetes

Fisiopatología

Metabolismo del etanol

• Existen múltiples vías, pero la principal es la vía del acetaldehído:
  • Se generan acetaldehído y nicotinamida adenina dinucleótido reducida (NAD⁺).
  • El acetaldehído se metaboliza a acetato por la acetaldehído deshidrogenasa.
  • La acetaldehído deshidrogenasa tiene múltiples isoformas con diferentes niveles de actividad.
  • La acumulación de acetaldehído es 1 factor responsable de la lesión hepática.
• Con el consumo excesivo de alcohol, el citocromo P450 microsomal juega un papel en el metabolismo:
  • Las especies reactivas de oxígeno se forman en esta vía.
  • Contribuyen al daño oxidativo en la enfermedad hepática alcohólica
• El metabolismo del alcohol provoca:
  • Hipoxia relativa en la zona III del hígado (cerca de las venas centrales; poco oxigenada) > zona I (alrededor de los espacios porta por donde entra la sangre oxigenada)
  • Necrosis y esclerosis de la vena hepática
• El alcohol aumenta la permeabilidad intestinal:
  • Translocación bacteriana
  • Niveles elevados de endotoxina en la sangre
  • La endotoxina provoca la activación de citocinas inflamatorias y contribuye a la inflamación del parénquima hepático.

Cambios histopatológicos

• Etapa de esteatosis:
  • El aumento de NAD⁺ disminuye el suministro de adenosin trifosfato (ATP, por sus siglas en inglés) al hígado, lo que afecta la lipólisis.
  • Los ácidos grasos y los triglicéridos se acumulan en el hígado.
  • Hepatocitos inflamados (macrovesículas)
  • Infiltración grasa en hepatocitos cercanos a las vénulas
  • Puede desarrollarse dentro de los 2 días posteriores al consumo excesivo de etanol
  • Se resuelve dentro de las 2 semanas posteriores a la interrupción del alcohol
• Etapa de hepatitis:
  • Generación de citoquinas inflamatorias
  • Infiltración lobulillar de polimorfonucleares
  • Degeneración balonizante de los hepatocitos
  • Cuerpos de Mallory (agregados eosinofílicos intracelulares que representan depósitos hialinos)
  • Necrosis hepatocelular
  • La inflamación conduce a la activación de las células estrelladas y fibrosis pericelular.
• Etapa de cirrosis:
  • Fibrosis perivenular (depósito de colágeno cerca de la vena hepática y los sinusoides)
  • La lesión y la regeneración continuas conducen a la formación de nódulos regenerativos.
  • El daño generalmente es irreversible.
  • La fibrosis progresiva conduce a la obstrucción del flujo sanguíneo portal normal y al desarrollo de hipertensión portal.

Presentación Clínica

Esteatosis alcohólica (hígado graso)

• Asintomático
• Puede tener molestias abdominales vagas
• Hepatomegalia al examen

Hepatitis alcohólica

• Fiebre leve
• Pérdida de apetito, náuseas
• Molestias en cuadrante superior derecho
• Ictericia
• Hepatomegalia
• Hipertensión portal → ascitis
• Letargo, confusión (por encefalopatía hepática)

Cirrosis alcohólica

• Fatiga, malestar
• Pérdida de peso
• Ictericia e ictericia escleral (por hiperbilirrubinemia)
• Prurito (depósito de sales biliares en la piel)
• Encefalopatía hepática:
  • Asterixis
  • Letargo
  • Confusión
  • Coma
• Ascitis (debido a hipertensión portal y disminución de albúmina)
• Hemorragia digestiva alta (várices esofágicas por hipertensión portal)
• Cambios en la piel:
  • Telangiectasias
  • Cabeza de medusa (dilatación de las venas periumbilicales)
  • Eritema palmar periférico
  • Dedos en palillo de tambor
• Contractura de Dupuytren (deformidades en flexión de los dedos por engrosamiento y acortamiento de la fascia palmar)
• Hiperestrogenismo:
  • Ginecomastia
  • Hipogonadismo (atrofia testicular)
  • Líbido reducida
  • Disfunción eréctil
  • Esterilidad
  • Amenorrea
• Alopecia
• Lengua lisa debido a 1 o más deficiencias nutricionales (hierro, folato, vitamina B₁₂)

Puntuaciones de Diagnóstico y Gravedad

Antecedentes

• Consumo de alcohol (duración, cantidad y frecuencia)
• Pregunte por otras posibles causas:
  • Trastornos hereditarios (hemocromatosis, enfermedad de Wilson, deficiencia de alfa-1 antitripsina)
  • Hepatitis viral (uso de drogas por vía intravenosa)
  • Medicamentos (e.g., uso excesivo de paracetamol)
• Síntomas constitucionales:
  • Fiebre, malestar
  • Pérdida de peso
  • Anorexia
• Síntomas gastrointestinales:
  • Dolor en cuadrante superior derecho
  • Náuseas/vómitos
  • Diarrea

Examen físico

• General:
  • Ictericia, ictericia escleral
  • Cambios característicos de la piel cirrótica
• Abdominal:
  • Hepato o esplenomegalia
  • Distensión abdominal (por ascitis)
  • Dolor en cuadrante superior derecho

Estudios de laboratorio

• Enfermedad del hígado graso alcohólico:
  • ↑ AST > ↑ ALT
  • ↑ GGT (gamma glutamil transferasa)
• Hepatitis alcohólica:
  • Relación AST/ALT ≥ 2: un marcador muy específico de la enfermedad hepática alcohólica
  • AST o ALT moderadamente elevadas, pero rara vez superior a 500
  • ↑ Fosfatasa alcalina y GGT
  • ↑ Bilirrubina
  • ↓ Albúmina
  • ↑ Tiempo de protrombina (TP), índice internacional normalizado (INR, por sus siglas en inglés) y tiempo de tromboplastina parcial (TTP)
  • Anemia macrocítica
  • Leucocitosis neutrofílica
• Cirrosis alcohólica:
  • ↑ AST > ALT: generalmente elevación modesta
  • ↑ Bilirrubina
  • ↑ GGT
  • ↑ Fosfatasa alcalina (< 2–3 veces el valor normal)
  • ↑ Amoníaco
  • ↓ Proteína total (↓ albúmina)
  • ↑ TP
  • ↓ Plaquetas
  • Anemia
  • Hiponatremia

Imagenología

• Ultrasonido:
  • Esteatosis:
    • Hepatomegalia
    • ↑ Ecogenicidad hepática
  • Hepatitis:
    • Ecogenicidad difusa debido al aumento de la deposición de grasa
    • Hepatomegalia
    • Edema cerca de la tríada portal
  • Cirrosis:
    • Ecogenicidad con áreas irregulares
    • Atrofia del lóbulo derecho
    • Hipertrofia de los lóbulos izquierdo y caudado
    • Hígado nodular encogido en cirrosis avanzada
    • Ascitis
• Tomografía computarizada (TC):
  • Proporciona la misma información que el ultrasonido
  • Puede mostrar hígado nodular, atrofia del lóbulo derecho, hipertrofia del lóbulo izquierdo, ascitis
  • Utilizada para descartar carcinoma hepatocelular

Biopsia hepática

• Estándar de oro para la cirrosis
• No es necesaria si el cuadro clínico y los estudios de laboratorio son convincentes
• Se puede realizar con abordaje percutáneo, transyugular o laparoscópico

Puntuaciones de gravedad de la enfermedad

Función discriminante de Maddrey:

• Estima la gravedad de la enfermedad y el riesgo de mortalidad por hepatitis alcohólica
• Calculado a partir de la bilirrubina sérica y el TP
• Función discriminante ≥ 32:
  • Alta mortalidad a corto plazo
  • Puede beneficiarse de los glucocorticoides

Puntuación para hepatitis alcohólica de Glasgow:

• Según la edad, bilirrubina sérica, nitrógeno de urea (BUN, por sus siglas en inglés), TP y recuento de leucocitos
• Una puntuación para hepatitis alcohólica de Glasgow ≥ 9 es predictiva de mortalidad.

Modelo para la puntuación de enfermedad hepática en etapa terminal:

• Predice la supervivencia en la cirrosis, pero también puede usarse para la hepatitis alcohólica.
• Basado en bilirrubina sérica, creatinina, INR y sodio (Na⁺) sérico
• Rango de escala: 6–40

Tratamiento

Esteatosis hepática

• Abandonar el consumo de alcohol
• Dieta saludable

Hepatitis alcohólica

Hepatitis leve a moderada:

• Abandonar el consumo de alcohol:
  • Disulfiram, naltrexona, acamprosato
  • Remisión a Alcohólicos Anónimos
• Hidratación y corrección de electrolitos
• Suplementos nutricionales (especialmente tiamina)
• Tratar cualquier infección concomitante de hepatitis B (HBV, por sus siglas en inglés) o HCV.

Hepatitis severa:

• Modelo para puntuación de enfermedad hepática en etapa terminal > 21
• Medidas utilizadas para la hepatitis leve a moderada + terapia farmacológica:
  • Glucocorticoides:
    • Prednisolona
    • El objetivo es reducir los cambios inflamatorios en los hepatocitos.
  • Pentoxifilina (para pacientes con contraindicaciones a los esteroides):
    • Hemorragia gastrointestinal activa
    • Pancreatitis severa
    • Infección activa
    • Insuficiencia renal

Cirrosis

• Tratamiento de soporte similar a la hepatitis alcohólica
• Varices esofágicas:
  • Los pacientes deben ser examinados con endoscopia digestiva superior.
  • La profilaxis de la hemorragia tiene como objetivo reducir la hipertensión portal:
    • Betabloqueadores
    • Derivaciones intrahepáticas transyugulares
• Tratamiento sintomático de la ascitis:
  • Restricción de sal, restricción de agua
  • Diuréticos
  • Paracentesis terapéutica
• Encefalopatía hepática:
  • Restringir la ingesta de proteínas.
  • Lactulosa oral
  • Neomicina oral
• Vigilancia para carcinoma hepatocelular
• El trasplante de hígado está indicado para:
  • Fracaso del tratamiento médico
  • Modelo para puntuación de enfermedad hepática en etapa terminal > 20
  • Solo para pacientes que han estado en abstinencia

Pronóstico

• 10%–20% de los pacientes con hepatitis alcohólica progresan a cirrosis cada año.
• El 10% de las personas con hepatitis alcohólica retroceden con la abstinencia.
• La media de supervivencia para la cirrosis compensada (sin complicaciones) es > 12 años.
• La media de supervivencia en cirrosis con una puntuación del modelo para enfermedad hepática terminal ≥ 21 es ≤ 6 meses.

Diagnóstico Diferencial

• Enfermedad del hígado graso no alcohólico: se presenta con hallazgos similares a la esteatohepatitis (los mismos resultados de laboratorio y presentación clínica). Una distinción entre la enfermedad del hígado graso alcohólico y no alcohólico solo se puede establecer en función de los antecedentes del paciente. El diagnóstico se establece con base en la presentación clínica y los estudios de laboratorio. El tratamiento se centra en las modificaciones del estilo de vida.
• Hepatitis vírica: infección por un virus que provoca una enfermedad hepática aguda. La presentación incluye ictericia, fiebre con hepatomegalia y elevación de transaminasas a menudo > 500. Se puede establecer una mayor diferenciación mediante la detección de antígenos y anticuerpos virales en el suero. El tratamiento se basa en la causa; ciertos tipos se pueden prevenir mediante la vacunación.
• Hepatitis autoinmune: insuficiencia hepática aguda que se presenta con fatiga, ictericia, hepatomegalia y dolor en el cuadrante superior derecho. La hepatitis inducida por medicamentos debe descartarse mediante los antecedentes y la evaluación de laboratorio. La presencia de un anticuerpo anti-músculo liso es un fuerte indicador de hepatitis autoinmune. El paciente es tratado con inmunosupresores.
• Otras causas de hepatitis (inducida por medicamentos): ictericia, hepatomegalia y molestias en el cuadrante superior derecho presentes después de la ingestión de un medicamento hepatotóxico. La lesión puede ser hepatocelular (transaminasas elevadas) y/o colestática (fosfatasa alcalina elevada). El tratamiento consiste en la eliminación del medicamento causante.